Santé humaine et sytème de soins

V G Rodwin ouvre le débat dans Le Monde au sujet des indicateurs pertinents des systèmes de soins et de la  santé des populations. il évoque l'étude très controversée de l'OMS en 2000. Quelques commentaires.

1/ le système de soins n'est pas un système de santé. Cette confusion parfois volontaire est extrêmement grave car elle permet d'occulter ce qui contribue à la santé et qui n'est pas le soin! Par exemple dans le dernier N° d'Achives of internal medicine on notera que la nouvelle et très intéressante rubrique s'intitule "less health care is more health". Il aurait fallu écrire: less illness care is more health! Il y a donc dans les pays développés une surestimation considérables de l'efficience des systèmes de soins sur la santé des populations alors même que les système de soins accapare 80- 90 % des ressources consacrées à la santé.

2/ pour ce qui est des indicateurs du SdS il est tout à fait illusoire de raisonner comme l'a fait l'OMS en fonction de critères surexprimés et sans contenu comme l'accès aux soins puisque j'ai développé au dessus que le système de soins est hypertrophié au moins dans les pays développés. Il reste l'espérance de vie aux différents ages et le nombre d'années sans maladies chroniques sévères comme les MCV, les néoplasies les démences et les maladies inflammatoires et autoimmunes.

-l'espérance de vie à chaque décade est un bon indicateur des limites du système de soins en particulier au regard des conséquences de l'obésité et du diabète. L'espérance de vie à 40 ans devrait baisser aux US à partir de 2040 (cf un papier de 2009 dans le NEJM). il va falloir que nous modifions la prise en charge actuelle pour contrarier cette tendance et en mesurant ce critère il est possible d'avoir une vision prospective des choses.

-le nombre d'années sans maladie chronique est aussi révisé à la hausse principalement je l'ai dit en raison de la vague d'obésité et de ses conséquences, et le système de soins n'y peut mais. C'est donc un bon indicateur de changement d'objectif du système de soins et de son système de rémunération des services. En passant d'une culture du soin curatif à l'acte vers des modes varés de rémunération à la performance on peut imaginer que le système de soins diminuera le nombre d'années de vie avec maladies chroniques et ainsi cet indicateur permettra de le mesurer.

-le nombre de morts évitables est un agrégat important qui met en évidence en France une nette détérioration de la santé des hommes puisque c'est chez eux que le nombre de morts évitables est le plus important. Mais attention pour le diminuer il faut être particulièrement actif en amont de la maladie et en prévention secondaire ce qui n'est pas le cas de notre système qui rémunère le curatif en quantité de production. Je le placerais en premier des trois critères cités.

-l'accès aux services spécialisés est pour moi tout à fait vide de sens. Vous pouvez avoir accès à des soins médiocres très rapidement et au contraire avoir un accès plus limité mais avec des standards de qualité plus élevés. Et qu'on ne me dise pas que le délai est une source de morbimortalité! dans les MCV (revascularisation) l'urgence est d'arrêter de fumer pas de se faire opérer, tandis que dans la chirurgie articulaire il est très important de perdre du poids et de se remuscler avant l'opération justement pour que celle ci réussisse! Ce critère me paraît donc destiné à la politique mais pas à la mesure de l'efficience médicale du système.

-hospitalisations évitables. Il me semble qu'en prenant ce critère pour juger du système de soins vous mesurez la performance du payeur à rembourser des soins de qualité et non la performance du système de soins!
- enfin la survie dans les grands groupes de maladies clairement identifiables et suffisamment prévalentes est aussi un indicateur à ne pas négliger. Cancer du sein, du poumon, infarctus du myocarde, accident neurologique ischémique, artérite des membres inférieurs sont des indicateurs puissants de la performance du système et c'est d'ailleurs là que les meilleurs excellent.
Bien évidemment dans ce commentaire j'ai passé sous silence des éléments majeurs comme l'innovation et la réorganisation du système de soins actuels basé sur l'anatomie d'organe alors que la médecine est en train de changer de paradigme et d'épouser celui de la cellule pluripotente!

http://www.planete-plus-intelligente.lemonde.fr/sante/systemes-de-soins-et-sante-des-populations-a-la-recherche-des-indicateurs-pertinents_a-11-205.html

Freud: un nouveau déballage qui accélère la chute du mythe.

M Onfray  a scruté tous les épisodes de la vie de S Freud pour déconstruire le personnage et sa théorie. C'est en France que c'est une nouvelle iconoclaste. Car dans le monde le Freudisme est sur le déclin qu'il s'agisse de la religion native ou bien des chapelles successives jusqu'à Lacan.

"Freud avait conseillé à Dorothy de se séparer de son mari, ce qu’elle fit, entraînant le suicide de ce dernier par défenestration."
 
Doit-on considérer cet évènement dramatique comme une complication majeure et initiale de la psychanalyse? Assurément mais il est loin d'être unique. La psychanalyse a beaucoup de complications qui peuplent l'inconscient des psychanalystes.
Tout d'abord l'absence de guérison qui est souvent reproché n'est pas un terme juste. La psychanalyse prétend soigner toutes les affections mentales mais sans trop les caractériser. En projettant sur le patient un schéma explicatif stéréotypé et destructeur la psychanalyse est à l'origine d'une pathologie mentale propre, elle est iatrogène avant toute chose.La psychanalyse aggrave les maladies mentales car elle n'a aucune prise thérapeutique sur elles.
Ensuite en entraînant des prises de décision liées à la construction abracadabrantesque centrée sur la vie sexuelle elle nuit en général au patient dans son relationnel et à l'entourage immédiat (mari, père, mère, épouse) qui se trouvent propulsés dans une dramaturgie oedipienne ou purement sexuelle qui n'est pas une constatation mais un préjugé.
Enfin la psychanalyse interdit le processus de cicatrisation psychique du névrosé ou du dépressif en déconstruisant ce que péniblement le cerveau amorce naturellement dès après l'installation du désordre psychique. Ce cerveau qui a besoin de calme et de sédimentation se voit infligé l'inverse. si la chimiothérapie des antidépresseurs aggrave en empêchant chimiquement le travail de réparation du cerveau la psychanalyse aboutit au même objectif en prétendant déconstruire la maladie au moment ou il faut beaucoup d'énergie pour reconstruire un câblage cérébral efficace. Ce travail supplémentaire imposé au cerveau et ce dans des directions non appropriées est un handicap dans la guérison.
La psychanalyse n'est pas non plus une magie, un chamanisme moderne car le chaman agit par intuition là où le psychanalyste soit n'agit pas soit projette un schéma conceptuel préétabli et le plus souvent erroné car résultant des seules expériences psychiques et des élucubrations de l'individu Freud.
Au total la psychanalyse est en grande partie une imposture intellectuelle qui médicalement se réduit dans le meilleur des cas à un effet placebo c'est à dire à respecter une guérison spontanée. Dans de nombreux autres cas elle aggrave le patient en déstructurant son câblage cérébral et en créant un handicap pour la résolution naturelle des affections déclarées.
Il est temps que la psychanalyse démontre ses effets de manière conventionnelle c'est à dire que des essais cliniques bien conduits sur des patients bien catégorisés soient réalisés. Il est très aisé de randomiser des dépressifs et de les traiter par allopathie chimique, psychanalyse et thérapies comportementale par exemple. On peut même constituer un groupe placebo puisque dans les dépressions légères les tonnes d'antidépresseurs prescrits et remboursés ne servent qu'à polluer l'eau!
Enfin et pour terminer je n'emboiterai pas le pas à M Onfray qui se prend pour St Just quand il fustige l'argent liquide qui circulerai non pas entre les inconscients mais entre les porte monnaies. Il en fait même une question "républicaine" un mot particulièrement incongru dans ce contexte. Quoi de plus naturel qu'un individu pour s'entendre raconter sa vie et se savoir écouté paye? Quoi de plus libre que ce consentement? Il est aussi libre et respectable que celui de ce jeune homme qui en 2010 est allé voir une cartomancienne avant de s'engager dans un mariage ou bien de ce chef d'entreprise qui craque 100 000 euro au casino. L'argent, le fisc et le reste sont des questions complètement morales et personnelles, ce qui ne l'est pas c'est l'évaluation critique de la méthode psychanalytique dans les maladies mentales. Cette question est cruciale car elle touche à l'éthique de la médecine. Et les psychanalystes noient le poisson depuis trop longtemps par tous les moyens dilatoires tels que le secret, l'obscurantisme, le négationnisme sur Freud, une prétendue inaccessibilité de l'objet aux méthodes scientifiques d'évaluation ou bien l'affirmation péremptoire d'une soi disant révélation de l'intime qui se refuserait à tout empirisme!

L'alcoolisation aigue peut tuer! Alcohol and society

L'apéro géant de Nantes a fait de gros chiffres pour les firmes de l'alcool dans les supermarchés de la région et un mort de moins de trente ans mais aussi de nombreux futurs et futures alcooliques...

La presse en rajoute, même les journaux dits sérieux font attention aux recettes publicitaires... Pas question de fâcher le pastis, la vodka ou la bière! L'alcoolisation collective ça rapporte gros et la"société" paie les dégâts, qu'ils s'agisse du matériel des déchets ou bien des soins médicaux. Donc rien sur le risque moral pris par tous ces participants qui savent que se sera un free lunch après avoir monté l'éthylomètre au plafond. Les pompiers, les urgences et les policiers sont là pour les secourir. Rien sur les risques à moyen long terme de ces alcoolisations répétées. Rien sur la "banalisation" de ces alcoolisations dans les milieux universitaires ou des écoles postbac. Rien sur le nombre quasi-obligatoire de futurs alcooliques recrutés par les vendeurs d'alcool dans ces fêtes dont le seul but est la consommation massive d'alcool. Rien sur la prévention de l'alcoolisme. Surtout chut faisons comme si c'était une manif politique ou syndicale, ne disons rien qui puisse fâcher les sponsors, les bobos "quinestigmatisentpersonneaunomdelalibertéd'expression", les participants et leurs familles.



Voyons quels sont les effets de l'alcoolisation aigue sur la santé.
1/ des conséquences sur la conscience qui avec les alcools forts et les doses ingérées entraînent rapidement un coma. Avant le coma il y a des stades progressifs de latence réactionnelle, perte de contrôle, de l'équilibre, du discernement et ensuite des prises de risque, des chutes et avec des engins motorisés des accidents pouvant entrainer la mort d'autrui.
2/ plus grave encore l'alcoolisation prédispose à l'alcoolisme. La gueule de bois devient rapidement un syndrome de manque et la prise d'alcool s'institutionnalise. Les individus les plus jeunes sont les plus fragiles. Une fois cette prise chronique d'alcool instaurée les complications commencent à tous les niveaux de l'organisme. La matière grise disparaît progressivement dans le cerveau et ceci a été bien documenté par l'imagerie IRM. Le foie voit mourir ses cellules et tente de les régénérer essentiellement avec du tissu fibreux la cirrhose est en marche. Les nerfs périphériques souffrent et en particulier ceux des membres inférieurs et ceux qui déclenchent l'érection. L'alcool comme le tabac rend impuissant.
3/ l'alcool favorise les cancers aérodigestifs les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, l'hypertension, l'artérite et les autres consommations addictives comme le tabac ou d'autres drogues.


Nous sommes comme dans d'autres domaines dans une contradiction permanente entre d'un côté la liberté de faire que chacun revendique même si s'alcooliser régulièrement est le stigmate d'une perte de liberté et de l'autre la mutualisation des dépenses de soins, d'assistance, de sécurité et de police. Le montant des déficits de l'état providence qui dépense sans compter pour une petite partie de ces preneurs de risque volontaire sont mal connus en France parce qu'on refuse de les mesurer et surtout de les facturer; ils sont cependant importants si on se réfère aux autres pays.
Nous n'avons connaissance que des statistiques épidémiologiques:

"Combien de personnes ont recours aux soins à cause de leur consommation d’alcool ? Si l’on prend en compte l’ensemble des maladies provoquées par la consommation d’alcool (cancers, cirrhose, traumatismes dus à des accidents de la route ou domestiques survenus sous l’effet de l’alcool, etc.), on estime que 1,3 million de séjours hospitaliers étaient liés à l’alcool en 2003 (source : OFDT). Par ailleurs, en 2007, plus de 130 000 personnes ont consulté dans des centres spécialisés pour la prise en charge d’un problème de consommation d’alcool (consommation nocive ou dépendance) (source : OFDT)."

En extrapolant les dépenses de soins pour l'alcool, le tabac et les autres drogues peuvent représenter jusqu'à 20-40% des dépenses de soins! L'an dernier les dépenses de l'assurance maladie étaient de 155 milliards d'euro.
Par exemple en 1997 la ventilation des coûts en francs était la suivante: Coût et %
                                  Alcool                     Tabac                  Drogues illicites                      Total
1. Coûts directs des soins
                                  18 421,76 15,96 % 19 505,70 30,00 % 1 524,51 11,42 % 46 919,97 21,52 %
2. Coûts directs de prévention et de recherche
                                  3 675,60 3,18 % 18,50 * 948,88 7,11 % 4 642,98 2,13 %
3. Coûts directs de l’application de la loi
                                  367,36 0,32 % * 3 911,46 29,30 % 4 278,82 1,96 %
4. Coûts directs de pertes de prélèvements obligatoires
                                  12 280,53 10,64 % 8 361,70 12,8 % 866,24 6,49 % 24 953,07 11,44 %
5. Autres coûts directs imputables
                                   23 120,00 20,03 % 11,70 * * 23 131,70 10,61 %
6. Coûts indirects des pertes de revenu et des pertes de production
                                  57 555,66 49,80 % 37 255,60 57,18 % 6 099,19 45,69 % 114 101,55 52,33 %
Coût social
                                   115 420,91 65 153,20 13 350,28 218 028,09
Dépense par tête
                                   1 966,28                 1 520,56                227,43                 3 714,28
Coût social en pourcentage du PIB
                                    1,42 %                 0,80 %                   0,16 %                  2,68 %
* négligeable


En conclusion nous perdons 2,68% du PIB en valeur à cause de ces drogues. Notre croissance étant très faible depuis 2000 ce frein est considérable et devrait être un sujet de réflexion majeur. en particulier la mutualisation des dépenses de soins ne peut se concevoir que dans un système de taxes ciblées très élevées pour être dissuasives y compris sur des drogues aujourd'hui illicites, je pense au cannabis et à ses dérivés de telle sorte que devnues légales elles soient une source de revenus à la hauteur du finacement par la communauté. Cette approche pigouvienne est la seule possibilité pour rétablir quelque peu les déséquilibres économiques nés de la prise de risque volontaire.

Références
1/ http://www.alcoolinfoservice.fr/Les-consequences-sanitaires-et.html
2/ Arthur Cecil Pigou The Economics of Welfare, Macmillan, 1946

La conférence qu'il faut avoir écouté, Esther Duflo bouscule les idées reçues sur l'aide à l'Afrique

Pour avoir examiné les conditions et les résultats de l'aide que nous envoyons en Afrique, j'ai considéré depuis longtemps qu'il s'agissait en réalité:
1/ d'une aide psychologique à nous mêmes en proie au terrible complexe de l'homme blanc
2/ d'une aide contreproductive au développement économique et l'histoire de ces 50 dernières années l'a prouvé si l'on veut bien comparer l'Afrique à l'Asie.
En particulier le prolongement de l'aide exceptionnelle en cas de catastrophe par une aide économique s'est le plus souvent révélée un échec. Une des raisons est le fait qu'une organisation basée sur l'aide d'urgence maîtrise l'approche des catastrophes où l'action est très rapide mais beaucoup moins l'investissement nécessaire à un redémarrage économique. C'est ce que plusieurs auteurs ont appelé la sustainability du soutien économique. En clair non pas son caractère durable car une perfusion peut être très durable, mais son caractère supportable par le tissu économique en place, la culture, le niveau d'organisation sociale etc (1).
Esther Duflo (2) nous offre dans cette conférence extraordinaire une approche basée sur des preuves, une expérimentation sociale de type essai clinique pour déterminer quelle est l'aide efficace. Car bien évidemment le nombre de dollars ne gage pas l'efficacité. Au contraire de tous les discours politiquement corrects de la gauche qui ne juge les pays qu'en fonction du % du PIB consacré à l'aide aux pays en voie de développement. La même logique de moyen qui voudrait que les élèves soient éduqués proportionnellement au nombre de milliards du budget de l'"éducation nationale"! Une terrifiante approche quantitative et égalitariste de l'humain.
Esther Duflo démontre que le rationalisme des essais vaut mieux que toute aide massive basée sur des croyances ou des idées. C'est un appel à dollars et à projets!
Références
1/ http://www.plosmedicine.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0030508
2/ http://www.ted.com/talks/lang/eng/esther_duflo_social_experiments_to_fight_poverty.html

Freud et la machine médiatique d'Onfray

L'affaire Onfray et le freudisme est un véritable buzz monté de toutes pièces par la machine PR. Sinon il faut m'expliquer tous ces rendez vous de télé et de radio toutes ces apparitions soigneusement spontanées...

Sur le fond, relisons Karl Popper sur Freud et nous aurons évacué au moins une problématique celle du caractère scientifique du freudisme et de la psychanalyse. Comme le marxisme le freudisme et toute la psychanalyse est tout sauf une science. Oui mais voilà du même coup on se fait deux terribles ennemis Onfray et Roudinesco. Qu'à cela ne tienne Popper c'est autre chose.

Reste alors la question posée en franco-français: l'antisémitisme. Tout d'abord tout le monde s'en fout! Qu'on me pardonne cette franchise mais cette répétition permanente et très française des mêmes mots qui n'ont plus aucun lien avec l'histoire d'aujourd'hui est une insulte à tous ceux qui ont été tués parce que juifs. Car la seule question aujourd'hui c'est Israël. Et sur ce sujet rien n'est bien clair ni chez Onfray ni chez Roudinesco. Si Israel disparaît le deuxième holocauste aura eu lieu en dépit et peut être même à cause des débats stériles sur l'antisémitisme. Ces débats qui sont le plus souvent une véritable excuse pour ne pas parler d'Israël! Si Israël survit ce qui n'est écrit nulle part les juifs persécutés pendant un millénaire au moins auront installés sur cette terre et sur une minuscule parcelle leur culture et leur religion qui les ont sauvé du naufrage.
Alors de grâce que nos chers philosophes s'affrontent avec des idées et non des prétextes!
http://www.philomag.com/article,epoque,en-finir-avec-freud,1103.php
http://www.altermonde-sans-frontiere.com/spip.php?article13677
http://www.debriefing.org/29882.html