Quelques gambas crues, du loup méditerranée, du citron, des tomates du persil et un peu d'huile d'olive, à préparer 20 minutes avant le repas...
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Il y a 11 heures
samedi 15 novembre 2008
Gambas, loup à la tartare
Quelques gambas crues, du loup méditerranée, du citron, des tomates du persil et un peu d'huile d'olive, à préparer 20 minutes avant le repas...
jeudi 13 novembre 2008
Is Sarkozy a closet socialist? asks The Economist
I think that this question is by far too much an ideological one. If we look at the facts it is obvious that Mr Sarkozy is a statist. He is an interventionist and a statist who believes that political willingness is the driven force of progress. He shares this with leftists but the main character of his political action is that a strong state is the answer to the different problems of society. Saying that, I recognize that he is a conventional french politician. No less no more. For instance he delivered a lot of speeches but in several areas these were not followed by results. Above all the most important discrepancy between his believings and reality is the continuous growth of the public debt. In this subject his political willingness was and probably will remain unefficient. At last the good question would be:
is Sarkozy different from other french politicians?
As a miracle is difficult to occur in economy, the answer will be clear in a few months.
is Sarkozy different from other french politicians?
As a miracle is difficult to occur in economy, the answer will be clear in a few months.
mercredi 12 novembre 2008
Vive le Canada
Le Canada est en excédent budgétaire depuis onze ans! Ce pays avait choisi la manière forte en coupant les budgets et donc le nombre de fonctionnaires dans les années 95. Il a ainsi été possible de réduire la dette et les intérêts de cette dernière. Ses banques ont été souvent raillées pour leur prudence en particulier dans l'immobilier. Il n'y a pas eu d'action intempestive de l'état pour les contraindre à prêter à des gens sans le sou comme chez le voisin US. Résultat il n'y a pas de faillite et les fonds propres sont corrects. Le Canada devrait échapper à la récession et poursuivre son désendettement. Ceci sans que la société canadienne soit privée de système de soins, d'universités ou de services sociaux. Il y a une dimension culturelle dans cette différence avec le grand voisin. La société canadienne est plus consensuelle sur la question des dépenses publiques et de leurs limites, plus traditionnelle sur le plan familial et communautaire, plus solidaire dans le quotidien. Il y a des leçons pour nous européens dans l'aventure canadienne. Malheureusement drogués à l'argent public nous avons du mal à importer les modèles qui marchent.
Dépenses publiques, Sarkozy peut mieux faire!
Le deuxième bail parisien de l'Etat le plus élevé au m2 est celui de l'Agence d'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (AERES), rue Vivienne, dans le IIème arrondissement. Il s'agit d'un loyer de 972 euros/m2, représentant 1,8 million d'euros par an, selon la rapporteure spéciale de la mission "Gestion du patrimoine immobilier de l'Etat".
Le ministère de la Justice paye boulevard de la Madeleine, à Paris VIIIème, un loyer de 1.088 euros par m2 pour des bureaux, soit 3,2 millions d'euros par an, révèle la sénatrice socialiste de Seine-et-Marne Nicole Bricq, dans un communiqué de la commission des Finances du Sénat publié aujourd'hui.
Barack Obama la synthèse américaine
J'ai écrit dans ce blog que B Obama était tout d'abord le candidat des très grandes entreprises américaines lassées de devoir s'excuser à l'étranger d'être américaines à cause de l'image détestable de George W Bush. J'ai détecté ce mouvement dans les déclarations de Soros, Krugman, Buffet et de l'équipe éditoriale du FT qui a endossé Obama. Bien sur en France les médias idéologisés par des journalistes peu soucieux de la réalité n'ont pas relaté ces faits. Il est donc intéressant de lire la composition du Transition Economic Advisory Board (TEAB) qui va conseiller les premières décisions d'Obama en matière économique probablement ce qui est le plus significatif dans un mandat présidentiel.
Membres du TEAB:
David Bonior
Warren Buffett
Roel Campos
William Daley
William Donaldson
Roger Ferguson
Jennifer Granholm
Anne Mulcahy
Richard Parsons
Penny Pritzker
Robert Reich
Robert Rubin
Eric Schmidt
Lawrence Summers
Laura Tyson
Antonio Villaraigosa
Paul Volcker
CQFD
Membres du TEAB:
David Bonior
Warren Buffett
Roel Campos
William Daley
William Donaldson
Roger Ferguson
Jennifer Granholm
Anne Mulcahy
Richard Parsons
Penny Pritzker
Robert Reich
Robert Rubin
Eric Schmidt
Lawrence Summers
Laura Tyson
Antonio Villaraigosa
Paul Volcker
CQFD
lundi 10 novembre 2008
Med diet: obviously not only olive oil!
It is of great interest to read that med diet is difficult to follow in UK for several reasons--namely, availability, prices and taste of med nutrients. Except for taste, it seems to me that these obstacles are the same on the continent, especially in urban areas either in med countries or other non med countries even Spain. To explain that one must describe the main obstacle to consuming a med diet and which is widely underestimated in the comments.
The production of agriculture and breeding were so deeply transformed since WWII, that our food environment is completely different. We don't eat grassfed meat but processed products made of cornfed sedentary obese animals heavily transformed by heating, mincing, mixing, sterilising and so on. Wild meat is below 10% of fat and crops are now > 25% fat.
We know that processed meat and saturated fats are a recognised factor for colon cancer and other chronic diseases. We don't eat the same ceareals because they are now products made of refined corn or wheat, high temperature cooked, sugared, mixed with trans fats, with added multivitamins. Consumption of high GI foods and fructose is clearly associated with D2.
We don't eat the same olive oil because med populations consume olives, non refined olive oil and a lot of wild greens or crops naturally rich in alphalinoleic acid. Instead at best we buy white salads like the iceberg one which is depleted in phytonutrients and alphalinoleic acid and we pour on it sunflower oil which is pure W6 linoleic acid. Consequently a dramatic change has occurred in the W6/W3 ratio of PUFA which is in favor of inflammation--a common final pathway of chronic diseases.
We don't eat the same dairy products because more than 80% of them are sugared, flash pasteurised, and made with milk from cow fed cornstarch...
These kind of examples are endless.
But the question is: Why do we consume these foods? Is it a clear choice or a mandatory buying in the different supermarkets which sell the same industrialised products? Clearly the anwer is: the agrofood industry and the low cost of goods transportation (at least until oil reaches new unsustainable prices) had standardised food in a way which is not compatible with our genome. It is impossible for our genome to adapt in only fifty years... Med diet for all demands a change in agriculture and breeding. The recent policies toward more sustainable and energy efficient farming are in favor of the med diet. Other changes need to occur and it seems to me that medicine must take charge of them.
For closure I remenbered that I sent several years ago this comment in a poetic form about the polypill controversy which cannot compete in my view with med diet :
Polypill a life...in
Instead of delicious butter margarin
For bad cholesterol statin
For thick blood aspirin
For diabetes metformin
For high blood pressure nicardipin
As I stop smoking a full patch of nicotin
And tomorrow a nightmare, imagine !
Don’t be foolish !
Take fresh spinach and fatty fish
Roquette, nuts, kiwis and have a large meal
Pour your glass with wine and make a deal
After a snap I will go running
Work a bit and get light dining
Smoke a big havana once a year
And forget doctors for ever
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39561.501007.BEv1
Nous naissons tous différents
Le très ancien débat à propos de l'inné et de l'acquis a connu un nouvel épisode voici plusieurs mois lors du dialogue entre Nicolas Sarkozy et Michel Onfray. Michel Onfray pense que nos choix, la liberté de chacun, n'ont pas une importance excessive dans la vie. Le premier exemple qu’il cite à l'appui de cette assertion est le fait que nous ne choisissons pas notre sexualité. Onfray insiste sur le fait qu'il s'agit d'un élément parmi "beaucoup de choses que nous ne choisissons pas ". Il tente d’étayer sa thèse en affirmant que le pédophile ne choisit pas sa sexualité. "Il n'a pas décidé un beau matin, parmi toutes les orientations sexuelles possibles, d'être attiré par les enfants." Mais aussitôt, comme s'il s'était aperçu que cette affirmation teintée d'un bon sens commun pouvait donner lieu à une interprétation déterministe en faveur de facteurs innés, il ajoute "pour autant, on ne naît pas homosexuel ni hétérosexuels, ni pédophiles." Néanmoins, Michel Onfray est déterministe, farouchement déterministe, puisqu'il ajoute "je pense que nous sommes façonnés, non pas par nos gènes mais par notre environnement, par les conditions familiales et socio-historiques dans lesquelles nous évoluons". Ce déterminisme environnemental au sens large laisse très peu de place au libre arbitre, au libre choix, et sous-entend que l'individu ne peut se changer qu'en transformant son environnement, ses conditions familiales et socio-historiques. On connaît la suite : il faut abolir les différences, les classes sociales, et tout ira mieux... L'expérience politique et historique a depuis longtemps prouvé l'erreur et le danger d'une telle « vision ».
Concernant les gènes, il serait tout de même curieux que nous soyons à l'évidence façonné morphologiquement par nos gênes mais que de ces derniers n'aient aucune influence dans la genèse de notre personnalité, de notre sexualité, de notre affectivité, de nos émotions. Il y aurait, dit-on, deux individus en nous-mêmes, un individu génétiquement déterminé qui serait l'enveloppe physique (morphologie du visage, couleur des cheveux et des yeux, forme des pieds, des mains ... ) et un individu totalement dépendant du milieu qui serait l'individu agissant, pensant, éprouvant des sentiments. Cette dualité, manifestement artificielle, n'est soutenable ni sur le plan philosophique ni sur le plan scientifique.
Plusieurs travaux ont démontré le caractère inné voire héréditaire de certains traits de personnalité comme l'anxiété, le niveau de quotient intellectuel, l'aptitude à certaines formes d'expression en particulier artistique ; enfin, sans que cette liste soit limitative, plusieurs linguistes considèrent les modules du langage comme génétiquement déterminés. Nous verrons un peu plus loin comment la neurobiologie permet aujourd'hui d'apporter un jour nouveau sur ces questions.
En réponse à Michel Onfray, Nicolas Sarkozy marque sa différence en affirmant prudemment "j'inclinerais, pour ma part, à penser qu'on naît pédophile, et c'est d'ailleurs un problème que nous ne sachions soigner cette pathologie." Il poursuit en citant un autre exemple de déterminisme comportemental où les facteurs innés jouent selon lui un rôle, celui du suicide des jeunes qui concerne, en France chaque année, entre 1200 et 1300 individus. En fait le propos de Nicolas Sarkozy est entre autres de remettre en cause la mise en responsabilité des parents dans la genèse de la personnalité du pédophile ou dans le suicide des jeunes. Chacun sait que les adeptes du Freudisme, surtout en France, ont imposé une conception du fonctionnement psychique et de la sexualité où, dès qu'un problème survient, le père et la mère sont accusés de jouer un rôle le plus souvent délétère. C'est d'ailleurs ce qu'illustre le premier cadeau de Michel Onfray à Nicolas Sarkozy : Totem et Tabou de Freud met en exergue le meurtre du père. Cette conception caricaturale et archaïque est aujourd'hui dépassée. Il est curieux et inquiétant qu'en France la psychanalyse soit à ce point momifiée et sa parole monopolisée par quelques hiérarques, et que les découvertes de la neurobiologie qui datent de plus de vingt ans ne soient pas prises en compte.
Qu'en est-il du déterminisme génétique dans les exemples choisis par Nicolas Sarkozy ?
Tout d'abord il faut préciser que l'inné et le génome sont loin d'être deux concepts équivalents et ne correspondent pas à des entités biochimiques identiques. Rappelons que, lors de la naissance, l'être humain est très immature. Si son corps va grandir en changeant simplement de proportions, son cerveau va connaître un développement et une organisation qui n'avait été que simplement ébauchée lors de la période foetale. Jusqu'à l'âge de 3 à 5 ans, les cellules cérébrales se multiplient et les réseaux s'organisent dans l'organe qui est sans conteste le plus complexe de tous ceux des êtres vivants existant sur notre planète. Dans l'accomplissement de ce processus qui s'apparente à une deuxième naissance, le rôle de la génétique est important, comme celui de l'épigénétique : mémoire transgénérationnelle parallèle à celle des chromosomes qui peut influencer tout à la fois notre capacité musculaire, mais aussi l'organisation de notre cerveau et l'expression ou la non expression de certains gènes. Ainsi l'inné est tout à la fois le programme génétique, modifié par des influences extra-chromosomiques, et la confrontation des expressions géniques à l'environnement initial du nouveau-né et de l'enfant jusqu'à l'âge de 3 à 5 ans.
De ce point de vue, la position plus équilibrée de Nicolas Sarkozy est certainement proche de la réalité. Il le résume d'ailleurs dans la phrase "les circonstances ne font pas tout, la part de l'inné est immense."
Il n'est pas inutile de considérer les preuves factuelles du déterminisme inné de la pédophilie. Tout d'abord, il est singulier de se rendre compte que la littérature en matière de pédophilie n'est pas surabondante. Il est permis de se poser la question du désintérêt des scientifiques pour ce sujet qui touche, semble-t-il, chaque année plusieurs dizaines de milliers d'enfants en France. Le fait que les pratiques pédophiles aient concerné tout à la fois des individus ayant un statut social établi comme les prêtres et les enseignants, et des criminels isolés peut expliquer cette situation.
Pour autant des études existent et mettent en évidence des faits troublants. Il a été mis en évidence qu'il y avait plus de pédophiles dans les familles où existaient déjà des cas de pédophilie. D'autres auteurs ont démontré que les pédophiles ne s'attaquaient que rarement à leurs enfants génétiques. Il a été découvert que les pédophiles avaient souvent des antécédents de traumatisme crânien dans l'enfance. Enfin, en 2002, deux auteurs ont mis en évidence qu'une tumeur cérébrale pouvait déclencher un comportement pédophile chez un patient adulte et que l'ablation de la tumeur provoquait la levée des pulsions pédophiles. Grâce à l'imagerie par résonance magnétique, on a pu prouver que l'image érotique de l'adulte est altérée chez le pédophile, et que les circuits de la récompense sont activés à la vue d'images d'enfants. Ces données de même que le caractère itératif, compulsif et irrépressible du comportement pédophile, rapporté par les pédophiles eux-mêmes, conduisent à penser qu'il existe à l'origine de cette pulsion un mécanisme neurobiologique structuré et rigide dont la genèse est assez complexe, mais qui peut expliquer ce "choix de sexualité", et surtout la récidive et l'inefficacité des thérapeutiques actuelles. Quant à la genèse de cette organisation neurobiologique inductrice du comportement pédophile, il est permis de penser qu'à côté de facteurs innés constituant une vulnérabilité (ce que Nicolas Sarkozy appelle une fragilité), la société actuelle qui permet a beaucoup plus d'individus de révéler leur pédophilie a pu faire augmenter cette « pratique sexuelle » criminelle. Pour autant, force est de constater qu'elle reste marginale, confirmant ainsi l'aversion naturelle, et donc innée, de la majorité de la population pour la pédophilie.
S'agissant du suicide avant l'âge adulte ou chez l'adulte jeune, il est aujourd'hui bien établi que des altérations neurobiologiques existent, et que certaines ont un caractère inné. Seul un développement dépassant le cadre de ce texte permettrait d'exposer les travaux récents en cette matière.
Enfin, s'agissant des fumeurs, et d'une manière générale des cancers de cause environnementale, plus personne ne discute l'existence d'une susceptibilité génétique, même si, là aussi, il faut insister sur le caractère polygénique de cette susceptibilité. Ce caractère polygénique est une dimension de complexité qui échappe souvent à ceux à qui a été enseigné le déterminisme génétique monogénique (qui est très réducteur), le processus de la carcinogenèse, ou bien la psychologie. Toutefois la connaissance des facteurs génétiques et épigénétiques impliqués dans la carcinogenèse étant plus imparfaite, il est tout à fait impossible de prédire parmi les fumeurs de tabac qui va faire un cancer du poumon en rapport avec les goudrons issue de la pyrolyse des feuilles.
En terminant sur un éloge de la complexité, les deux protagonistes du dialogue ont implicitement reconnu l'arbitraire des séparations sémantiques en matière d'inné et d' acquis. Si le corps de l'être humain s'est peu modifié depuis le paléolithique, son cerveau a connu et connaît en permanence des adaptations tout à fait considérables qui lui ont permis de modifier totalement l'environnement, de créer des civilisations, des cultures, de permettre à chaque individu de s'exprimer et de créer. Cette plasticité cérébrale est adaptative : il s'agit du résultat d'un processus sélectif qui a commencé chez les primates, et qui connaît son aboutissement actuel chez l'homo sapiens. L'ensemble du matériel génétique est impliqué dans cette adaptativité cérébrale, qui constitue une des formes les plus évoluées de la vie sur terre. En créant un organe complexe capable d'effectuer des choix sélectifs et déterminants pour la survie, qu'il s'agisse de la survie physique au paléolithique, de la survie économique aujourd'hui ou bien tout simplement du choix d'une ou d'un partenaire, l'évolution des espèces vivantes a connu une étape tout à fait nouvelle. Le déterminisme génétique du cerveau est chaque jour un peu plus éclairé par les découvertes des neuro-sciences. Ce qui peut être troublant est que ce déterminisme est à l'origine d'un fonctionnement cérébral tellement adaptatif, tellement réactif, tellement rapide, tellement créateur et inventif, qu'il peut donner lieu de manière tout à fait erronée à une interprétation strictement environnementaliste. Considérer que l'être humain est le simple résultat final des influences environnementales, c'est nier toute la théorie évolutionniste, car sur le court terme, c'est l'individu qui fait des choix, et sur le long terme, c'est la sélection génétique qui organise les orientations.
Qu'il me soit permis pour terminer de louer le débat libre et contradictoire. Plusieurs critiques féroces ont été écrites après les propos tenus par Nicolas Sarkozy, mais, d'une manière générale, peu se sont intéressés au fond des questions posées. En s'abritant derrière des paravents idéologiques éculés, transformés en icônes du penser politiquement correct comme « les Lumières », « la Raison », « l'Humanisme », la plupart ont évité le débat. Ce dernier est pourtant essentiel à la respiration d'une société : non seulement pendant une campagne électorale, mais aussi chaque jour, pour comprendre le sens de nos actes et agir en homme libre. Assurément, un déterminisme existe dans nos comportements, nos actions, et une société ne peut durablement flatter les instincts les plus bas sans conséquence délétère pour tous. L'apologie de la violence et de pratiques sexuelles marginales ou criminelles telle qu'elle apparaît dans les médias n'est pas simplement le reflet passif d'une société qui nie ses valeurs. C'est aussi, parfois, l'acte volontaire de ceux qui ont monopolisé les outils de démultiplication de la création cinématographique ou télévisuelle à des fins destructrices. Parce que le viol, l'inceste, la pédophilie, le crime sont des comportements que le groupe n’a jamais naturellement valorisé, l'opinion de ceux qui les combattent n'est pas seulement conservatrice au sens littéral du terme mais tout simplement mieux adaptée à la survie de l’espèce.
Mieux comprendre l'intimité de l'organisation neurobiologique qui conduit à des comportements déviants criminels, notamment ceux qui sont susceptibles de déboucher sur des crimes itératifs, comme la pédophilie n'a pas pour but de « fliquer » la population, mais plutôt, en premier lieu, de soigner efficacement ceux que la psychothérapie laisse actuellement en déshérence à la sortie de la prison.
Mitchell KJ (2007) The genetics of brain wiring: From molecule to mind. PLoS Biol 5(4): e113. doi:10.1371/journal.pbio.0050113
Concernant les gènes, il serait tout de même curieux que nous soyons à l'évidence façonné morphologiquement par nos gênes mais que de ces derniers n'aient aucune influence dans la genèse de notre personnalité, de notre sexualité, de notre affectivité, de nos émotions. Il y aurait, dit-on, deux individus en nous-mêmes, un individu génétiquement déterminé qui serait l'enveloppe physique (morphologie du visage, couleur des cheveux et des yeux, forme des pieds, des mains ... ) et un individu totalement dépendant du milieu qui serait l'individu agissant, pensant, éprouvant des sentiments. Cette dualité, manifestement artificielle, n'est soutenable ni sur le plan philosophique ni sur le plan scientifique.
Plusieurs travaux ont démontré le caractère inné voire héréditaire de certains traits de personnalité comme l'anxiété, le niveau de quotient intellectuel, l'aptitude à certaines formes d'expression en particulier artistique ; enfin, sans que cette liste soit limitative, plusieurs linguistes considèrent les modules du langage comme génétiquement déterminés. Nous verrons un peu plus loin comment la neurobiologie permet aujourd'hui d'apporter un jour nouveau sur ces questions.
En réponse à Michel Onfray, Nicolas Sarkozy marque sa différence en affirmant prudemment "j'inclinerais, pour ma part, à penser qu'on naît pédophile, et c'est d'ailleurs un problème que nous ne sachions soigner cette pathologie." Il poursuit en citant un autre exemple de déterminisme comportemental où les facteurs innés jouent selon lui un rôle, celui du suicide des jeunes qui concerne, en France chaque année, entre 1200 et 1300 individus. En fait le propos de Nicolas Sarkozy est entre autres de remettre en cause la mise en responsabilité des parents dans la genèse de la personnalité du pédophile ou dans le suicide des jeunes. Chacun sait que les adeptes du Freudisme, surtout en France, ont imposé une conception du fonctionnement psychique et de la sexualité où, dès qu'un problème survient, le père et la mère sont accusés de jouer un rôle le plus souvent délétère. C'est d'ailleurs ce qu'illustre le premier cadeau de Michel Onfray à Nicolas Sarkozy : Totem et Tabou de Freud met en exergue le meurtre du père. Cette conception caricaturale et archaïque est aujourd'hui dépassée. Il est curieux et inquiétant qu'en France la psychanalyse soit à ce point momifiée et sa parole monopolisée par quelques hiérarques, et que les découvertes de la neurobiologie qui datent de plus de vingt ans ne soient pas prises en compte.
Qu'en est-il du déterminisme génétique dans les exemples choisis par Nicolas Sarkozy ?
Tout d'abord il faut préciser que l'inné et le génome sont loin d'être deux concepts équivalents et ne correspondent pas à des entités biochimiques identiques. Rappelons que, lors de la naissance, l'être humain est très immature. Si son corps va grandir en changeant simplement de proportions, son cerveau va connaître un développement et une organisation qui n'avait été que simplement ébauchée lors de la période foetale. Jusqu'à l'âge de 3 à 5 ans, les cellules cérébrales se multiplient et les réseaux s'organisent dans l'organe qui est sans conteste le plus complexe de tous ceux des êtres vivants existant sur notre planète. Dans l'accomplissement de ce processus qui s'apparente à une deuxième naissance, le rôle de la génétique est important, comme celui de l'épigénétique : mémoire transgénérationnelle parallèle à celle des chromosomes qui peut influencer tout à la fois notre capacité musculaire, mais aussi l'organisation de notre cerveau et l'expression ou la non expression de certains gènes. Ainsi l'inné est tout à la fois le programme génétique, modifié par des influences extra-chromosomiques, et la confrontation des expressions géniques à l'environnement initial du nouveau-né et de l'enfant jusqu'à l'âge de 3 à 5 ans.
De ce point de vue, la position plus équilibrée de Nicolas Sarkozy est certainement proche de la réalité. Il le résume d'ailleurs dans la phrase "les circonstances ne font pas tout, la part de l'inné est immense."
Il n'est pas inutile de considérer les preuves factuelles du déterminisme inné de la pédophilie. Tout d'abord, il est singulier de se rendre compte que la littérature en matière de pédophilie n'est pas surabondante. Il est permis de se poser la question du désintérêt des scientifiques pour ce sujet qui touche, semble-t-il, chaque année plusieurs dizaines de milliers d'enfants en France. Le fait que les pratiques pédophiles aient concerné tout à la fois des individus ayant un statut social établi comme les prêtres et les enseignants, et des criminels isolés peut expliquer cette situation.
Pour autant des études existent et mettent en évidence des faits troublants. Il a été mis en évidence qu'il y avait plus de pédophiles dans les familles où existaient déjà des cas de pédophilie. D'autres auteurs ont démontré que les pédophiles ne s'attaquaient que rarement à leurs enfants génétiques. Il a été découvert que les pédophiles avaient souvent des antécédents de traumatisme crânien dans l'enfance. Enfin, en 2002, deux auteurs ont mis en évidence qu'une tumeur cérébrale pouvait déclencher un comportement pédophile chez un patient adulte et que l'ablation de la tumeur provoquait la levée des pulsions pédophiles. Grâce à l'imagerie par résonance magnétique, on a pu prouver que l'image érotique de l'adulte est altérée chez le pédophile, et que les circuits de la récompense sont activés à la vue d'images d'enfants. Ces données de même que le caractère itératif, compulsif et irrépressible du comportement pédophile, rapporté par les pédophiles eux-mêmes, conduisent à penser qu'il existe à l'origine de cette pulsion un mécanisme neurobiologique structuré et rigide dont la genèse est assez complexe, mais qui peut expliquer ce "choix de sexualité", et surtout la récidive et l'inefficacité des thérapeutiques actuelles. Quant à la genèse de cette organisation neurobiologique inductrice du comportement pédophile, il est permis de penser qu'à côté de facteurs innés constituant une vulnérabilité (ce que Nicolas Sarkozy appelle une fragilité), la société actuelle qui permet a beaucoup plus d'individus de révéler leur pédophilie a pu faire augmenter cette « pratique sexuelle » criminelle. Pour autant, force est de constater qu'elle reste marginale, confirmant ainsi l'aversion naturelle, et donc innée, de la majorité de la population pour la pédophilie.
S'agissant du suicide avant l'âge adulte ou chez l'adulte jeune, il est aujourd'hui bien établi que des altérations neurobiologiques existent, et que certaines ont un caractère inné. Seul un développement dépassant le cadre de ce texte permettrait d'exposer les travaux récents en cette matière.
Enfin, s'agissant des fumeurs, et d'une manière générale des cancers de cause environnementale, plus personne ne discute l'existence d'une susceptibilité génétique, même si, là aussi, il faut insister sur le caractère polygénique de cette susceptibilité. Ce caractère polygénique est une dimension de complexité qui échappe souvent à ceux à qui a été enseigné le déterminisme génétique monogénique (qui est très réducteur), le processus de la carcinogenèse, ou bien la psychologie. Toutefois la connaissance des facteurs génétiques et épigénétiques impliqués dans la carcinogenèse étant plus imparfaite, il est tout à fait impossible de prédire parmi les fumeurs de tabac qui va faire un cancer du poumon en rapport avec les goudrons issue de la pyrolyse des feuilles.
En terminant sur un éloge de la complexité, les deux protagonistes du dialogue ont implicitement reconnu l'arbitraire des séparations sémantiques en matière d'inné et d' acquis. Si le corps de l'être humain s'est peu modifié depuis le paléolithique, son cerveau a connu et connaît en permanence des adaptations tout à fait considérables qui lui ont permis de modifier totalement l'environnement, de créer des civilisations, des cultures, de permettre à chaque individu de s'exprimer et de créer. Cette plasticité cérébrale est adaptative : il s'agit du résultat d'un processus sélectif qui a commencé chez les primates, et qui connaît son aboutissement actuel chez l'homo sapiens. L'ensemble du matériel génétique est impliqué dans cette adaptativité cérébrale, qui constitue une des formes les plus évoluées de la vie sur terre. En créant un organe complexe capable d'effectuer des choix sélectifs et déterminants pour la survie, qu'il s'agisse de la survie physique au paléolithique, de la survie économique aujourd'hui ou bien tout simplement du choix d'une ou d'un partenaire, l'évolution des espèces vivantes a connu une étape tout à fait nouvelle. Le déterminisme génétique du cerveau est chaque jour un peu plus éclairé par les découvertes des neuro-sciences. Ce qui peut être troublant est que ce déterminisme est à l'origine d'un fonctionnement cérébral tellement adaptatif, tellement réactif, tellement rapide, tellement créateur et inventif, qu'il peut donner lieu de manière tout à fait erronée à une interprétation strictement environnementaliste. Considérer que l'être humain est le simple résultat final des influences environnementales, c'est nier toute la théorie évolutionniste, car sur le court terme, c'est l'individu qui fait des choix, et sur le long terme, c'est la sélection génétique qui organise les orientations.
Qu'il me soit permis pour terminer de louer le débat libre et contradictoire. Plusieurs critiques féroces ont été écrites après les propos tenus par Nicolas Sarkozy, mais, d'une manière générale, peu se sont intéressés au fond des questions posées. En s'abritant derrière des paravents idéologiques éculés, transformés en icônes du penser politiquement correct comme « les Lumières », « la Raison », « l'Humanisme », la plupart ont évité le débat. Ce dernier est pourtant essentiel à la respiration d'une société : non seulement pendant une campagne électorale, mais aussi chaque jour, pour comprendre le sens de nos actes et agir en homme libre. Assurément, un déterminisme existe dans nos comportements, nos actions, et une société ne peut durablement flatter les instincts les plus bas sans conséquence délétère pour tous. L'apologie de la violence et de pratiques sexuelles marginales ou criminelles telle qu'elle apparaît dans les médias n'est pas simplement le reflet passif d'une société qui nie ses valeurs. C'est aussi, parfois, l'acte volontaire de ceux qui ont monopolisé les outils de démultiplication de la création cinématographique ou télévisuelle à des fins destructrices. Parce que le viol, l'inceste, la pédophilie, le crime sont des comportements que le groupe n’a jamais naturellement valorisé, l'opinion de ceux qui les combattent n'est pas seulement conservatrice au sens littéral du terme mais tout simplement mieux adaptée à la survie de l’espèce.
Mieux comprendre l'intimité de l'organisation neurobiologique qui conduit à des comportements déviants criminels, notamment ceux qui sont susceptibles de déboucher sur des crimes itératifs, comme la pédophilie n'a pas pour but de « fliquer » la population, mais plutôt, en premier lieu, de soigner efficacement ceux que la psychothérapie laisse actuellement en déshérence à la sortie de la prison.
Mitchell KJ (2007) The genetics of brain wiring: From molecule to mind. PLoS Biol 5(4): e113. doi:10.1371/journal.pbio.0050113
Santé, maladie, systèmes de soins
Il est essentiel de s´interroger dans nos sociétés sur le sens des mots dans leur usage commun, même le plus admis; de ce point de vue la médecine et la maladie n´échappe pas à cette problématique. Systèmes de santé, assurance santé, complémentaire-santé, health care systems, health insurance...
Santé, voilà un mot qui revient très fréquemment. Pourquoi cet usage perverti du mot santé quand c'est de maladie qu'il s'agit ? Pourquoi leur confusion, leur usage non discriminant et ce curieux amalgame entre santé et maladie ?
En pratique, avant de donner un sens à "la maladie", il serait naturel de donner un sens à "la santé".
La vie est une aventure mortelle. La santé un équilibre de vie qui se termine par une fin malheureuse. Que l´humain soit ici et maintenant par hasard ou bien par projet, il a dans ce passage terrestre des contingences charnelles : son corps le meut, lui permet de penser, d´écrire, de créer et de produire, mais aussi de rire et de jouir. En santé, je dispose d´un certain capital de vie, d´action de création et de travail. Ce capital est régulièrement entamé par le temps mais aussi de manière variable par l´usage que je fais de la vie. Les conduites à risque, sexuelles, addictives au sens large ou bien alimentaires voire sportives sont susceptibles d´entamer mon capital santé et de me précipiter dans le déséquilibre, la maladie ou l'accident. À cet égard et à bien d´autres, la maladie mentale n´échappe pas non plus à cette règle.
Je mets en danger ma santé par une action volontaire consciente et répétitive, ce capital santé, mon bien le plus précieux car il est ma première liberté, c´est moi et moi seul qui décide de le détruire plus ou moins vite.
Avant d´en être responsable, j´en suis le propriétaire ; et c'est comme tout propriétaire que je suis responsable de mon bien. Cette propriété est naturelle et transcendantale car elle concerne mon être physique et psychique dans son unicité et sa puissance. "Unicité", c´est à dire différence. Je suis, donc je suis différent. Cette différence fonde ma liberté et ma personnalité. Puissance de mon existence car mon projet de vie dépend aussi de ma santé et ce, même si le contraire est vrai tant certains humains se sont parfois servis de leur maladie pour témoigner et pour créer.
La maladie, anthropologiquement et scientifiquement, est la rupture de cet équilibre, une rupture significative et plus ou moins durable.
Pour pallier cet état de maladie, le groupe originel et les sociétés humaines qui lui ont succédé ont institutionnalisé des usages et des pratiques. Toutefois, ces usages et ces pratiques diffèrent dans leurs approches et leurs finalités. Les sociétés primitives de chasseurs cueilleurs, livrés au Darwinisme social et à la survie à tout prix, ont privilégié l´efficience en constituant une mémoire des principes soignants naturels, prolongeant ainsi l´instinct, et l´apprentissage animal. Ensuite, pour les sociétés plus complexes, ces usages et pratiques ont laissé la place à des symbolismes structurants qui visaient à donner un sens à la maladie à défaut de la guérir.
Enfin, nos sociétés post-industrielles ont porté progressivement l´allopathie au sommet du soin par l´usage massif et planétaire du médicament, recyclé de l´ethnopharmacologie en un produit de consommation. La maladie est un risque assurable pour lequel existent des traitements plus ou moins onéreux en fonction de la gravité de la maladie. Médecine, pharmacie, hôpital, assurance sont les emblèmes actuels de ces usages et pratiques liés à la maladie.
La première conséquence de cette dichotomie entre santé et maladie, c´est l´abus dangereux de l´expression "système de santé" à la place de "système de soins". Cet abus existe aussi en anglais et dans d´autres langues. Or, le "système de santé" n´existe pas. Il exposerait à un rapport risque-bénéfice énorme.
Le système de soins s´adresse à des malades ; et c´est pourquoi il est organisé autour de moyens économiques essentiellement assurantiels de structures dédiées de l´industrie des biens médicaux et de ressources humaines. Ce système-là produit des soins, et les résultats sont mesurables par un certain nombre d´indicateurs. Ce système de soins existe dans tous les pays développés, à des degrés divers d´organisation et selon des moyens de financement variés.
L´autre conséquence principale est la prise de conscience de la propriété inaliénable de son capital santé, et de la responsabilité individuelle qui en découle. Pour autant ce capital santé peut être menacé par la société à de nombreux niveaux. D´où le concept, très vite redondant, de santé publique, qui n´est que la garantie que l´État se doit d´apporter, que des individus ou des activités économiques ne porteront pas atteinte à l´intégrité du capital santé des membres de la société. L´insécurité, l´environnement, sont des risques pour la santé que l´individu peut difficilement maîtriser seul, au moins dans nos sociétés actuelles. L´État développe des politiques dans ce sens mais l´appréciation des résultats est beaucoup plus difficile que ce soit sur le court terme ou le long terme.
Pourquoi cet amalgame entre santé et maladie?
Dans les sociétés occidentales postindustrielles, on fait fréquemment un usage indifférent des mots "santé", "soin" ou "maladie" pour désigner les actions des professionnels, les structures dispensant des soins ou l´industrie des biens médicaux.
Cet usage est bien évidemment signifiant. Chez le professionnel, il y a une forme d´arrogance extrême à vouloir déposséder le patient de sa propriété essentielle : son capital santé, pour qu´il le dépose entre ses mains à lui, fût-ce en gérance... de la même façon, et symétriquement, il y a une grande illusion chez le citoyen qui met un tiers au volant de sa propre voiture sans que ce dernier y prenne place !
Chez l´assureur du risque, qu´il s´agisse de l´ État ou d´un assureur privé, c´est la volonté de confondre les deux pour qu'elles ne soient plus séparées dans l´évaluation en retour que fait l´assuré au regard de la prime payée. Il est toujours plus facile de justifier d´énormes prélèvements, si on inclut à la fois maladie et santé. Et puis le slogan « la santé n´a pas de prix » est encore une de ces illusions collectives vivaces qui plaisent aux citoyens de l´État-providence, parce qu'elle permet de s´exonérer de sa propre responsabilité et de faire entretenir ses turpitudes par les autres.
Définir clairement ce qui relève du soin pour maladie, pour accident, ce qui relève de la santé publique et ce qui demeure la responsabilité individuelle vis à vis de son capital-santé, sont des étapes incontournables d´une réflexion sur les systèmes de soins. Nul doute que le relativisme contribue à entretenir la confusion, mais il semble bien que les intérêts économiques ou idéologiques soient des déterminants plus puissants de ce glissement conceptuel.
Au moment où le paradigme allopathique basé sur la médecine technique et le médicament atteint ses limites, le changement paradigmatique n´est compréhensible qu´en posant de bonnes questions et en apportant des définitions précises.
Santé, voilà un mot qui revient très fréquemment. Pourquoi cet usage perverti du mot santé quand c'est de maladie qu'il s'agit ? Pourquoi leur confusion, leur usage non discriminant et ce curieux amalgame entre santé et maladie ?
En pratique, avant de donner un sens à "la maladie", il serait naturel de donner un sens à "la santé".
La vie est une aventure mortelle. La santé un équilibre de vie qui se termine par une fin malheureuse. Que l´humain soit ici et maintenant par hasard ou bien par projet, il a dans ce passage terrestre des contingences charnelles : son corps le meut, lui permet de penser, d´écrire, de créer et de produire, mais aussi de rire et de jouir. En santé, je dispose d´un certain capital de vie, d´action de création et de travail. Ce capital est régulièrement entamé par le temps mais aussi de manière variable par l´usage que je fais de la vie. Les conduites à risque, sexuelles, addictives au sens large ou bien alimentaires voire sportives sont susceptibles d´entamer mon capital santé et de me précipiter dans le déséquilibre, la maladie ou l'accident. À cet égard et à bien d´autres, la maladie mentale n´échappe pas non plus à cette règle.
Je mets en danger ma santé par une action volontaire consciente et répétitive, ce capital santé, mon bien le plus précieux car il est ma première liberté, c´est moi et moi seul qui décide de le détruire plus ou moins vite.
Avant d´en être responsable, j´en suis le propriétaire ; et c'est comme tout propriétaire que je suis responsable de mon bien. Cette propriété est naturelle et transcendantale car elle concerne mon être physique et psychique dans son unicité et sa puissance. "Unicité", c´est à dire différence. Je suis, donc je suis différent. Cette différence fonde ma liberté et ma personnalité. Puissance de mon existence car mon projet de vie dépend aussi de ma santé et ce, même si le contraire est vrai tant certains humains se sont parfois servis de leur maladie pour témoigner et pour créer.
La maladie, anthropologiquement et scientifiquement, est la rupture de cet équilibre, une rupture significative et plus ou moins durable.
Pour pallier cet état de maladie, le groupe originel et les sociétés humaines qui lui ont succédé ont institutionnalisé des usages et des pratiques. Toutefois, ces usages et ces pratiques diffèrent dans leurs approches et leurs finalités. Les sociétés primitives de chasseurs cueilleurs, livrés au Darwinisme social et à la survie à tout prix, ont privilégié l´efficience en constituant une mémoire des principes soignants naturels, prolongeant ainsi l´instinct, et l´apprentissage animal. Ensuite, pour les sociétés plus complexes, ces usages et pratiques ont laissé la place à des symbolismes structurants qui visaient à donner un sens à la maladie à défaut de la guérir.
Enfin, nos sociétés post-industrielles ont porté progressivement l´allopathie au sommet du soin par l´usage massif et planétaire du médicament, recyclé de l´ethnopharmacologie en un produit de consommation. La maladie est un risque assurable pour lequel existent des traitements plus ou moins onéreux en fonction de la gravité de la maladie. Médecine, pharmacie, hôpital, assurance sont les emblèmes actuels de ces usages et pratiques liés à la maladie.
La première conséquence de cette dichotomie entre santé et maladie, c´est l´abus dangereux de l´expression "système de santé" à la place de "système de soins". Cet abus existe aussi en anglais et dans d´autres langues. Or, le "système de santé" n´existe pas. Il exposerait à un rapport risque-bénéfice énorme.
Le système de soins s´adresse à des malades ; et c´est pourquoi il est organisé autour de moyens économiques essentiellement assurantiels de structures dédiées de l´industrie des biens médicaux et de ressources humaines. Ce système-là produit des soins, et les résultats sont mesurables par un certain nombre d´indicateurs. Ce système de soins existe dans tous les pays développés, à des degrés divers d´organisation et selon des moyens de financement variés.
L´autre conséquence principale est la prise de conscience de la propriété inaliénable de son capital santé, et de la responsabilité individuelle qui en découle. Pour autant ce capital santé peut être menacé par la société à de nombreux niveaux. D´où le concept, très vite redondant, de santé publique, qui n´est que la garantie que l´État se doit d´apporter, que des individus ou des activités économiques ne porteront pas atteinte à l´intégrité du capital santé des membres de la société. L´insécurité, l´environnement, sont des risques pour la santé que l´individu peut difficilement maîtriser seul, au moins dans nos sociétés actuelles. L´État développe des politiques dans ce sens mais l´appréciation des résultats est beaucoup plus difficile que ce soit sur le court terme ou le long terme.
Pourquoi cet amalgame entre santé et maladie?
Dans les sociétés occidentales postindustrielles, on fait fréquemment un usage indifférent des mots "santé", "soin" ou "maladie" pour désigner les actions des professionnels, les structures dispensant des soins ou l´industrie des biens médicaux.
Cet usage est bien évidemment signifiant. Chez le professionnel, il y a une forme d´arrogance extrême à vouloir déposséder le patient de sa propriété essentielle : son capital santé, pour qu´il le dépose entre ses mains à lui, fût-ce en gérance... de la même façon, et symétriquement, il y a une grande illusion chez le citoyen qui met un tiers au volant de sa propre voiture sans que ce dernier y prenne place !
Chez l´assureur du risque, qu´il s´agisse de l´ État ou d´un assureur privé, c´est la volonté de confondre les deux pour qu'elles ne soient plus séparées dans l´évaluation en retour que fait l´assuré au regard de la prime payée. Il est toujours plus facile de justifier d´énormes prélèvements, si on inclut à la fois maladie et santé. Et puis le slogan « la santé n´a pas de prix » est encore une de ces illusions collectives vivaces qui plaisent aux citoyens de l´État-providence, parce qu'elle permet de s´exonérer de sa propre responsabilité et de faire entretenir ses turpitudes par les autres.
Définir clairement ce qui relève du soin pour maladie, pour accident, ce qui relève de la santé publique et ce qui demeure la responsabilité individuelle vis à vis de son capital-santé, sont des étapes incontournables d´une réflexion sur les systèmes de soins. Nul doute que le relativisme contribue à entretenir la confusion, mais il semble bien que les intérêts économiques ou idéologiques soient des déterminants plus puissants de ce glissement conceptuel.
Au moment où le paradigme allopathique basé sur la médecine technique et le médicament atteint ses limites, le changement paradigmatique n´est compréhensible qu´en posant de bonnes questions et en apportant des définitions précises.
Références :
GILLMAN, Matthew W., M.D., Developmental Origins of Health, The New England journal of medicine, 27 octobre 2005, Waltham, Massachusetts, pp. 1848-1850
HEATH, Iona, Who needs health care-the well or the sick? British Medical Journal, 23 avril 2005, Londres, pp. 954-956
LE PEN, Claude, Le Marché de la santé vu par Claude Le Pen, Les Échos, Paris, 9 janvier 2006, p. 15
NORRIS, Jeremiah, Preventative Medicine: How Information Can Modernize EU Healthcare, European Enterprise Institute Policy Paper N°1, Bruxelles, 2 avril 2004
Ils ont tout compris:
https://ramsaygds.fr/
Walk-in health clinics
le 09 juin 2006
Des cliniques externes fleurissent dans les galeries marchandes des grandes surfaces aux États Unis. Des soins y sont pratiqués, préventifs ou curatifs : de l'analyse de gorge à la recherche d'un streptocoque à la vaccination contre la grippe ou l'hépatite. D’autres examens de dépistage ou des gestes thérapeutiques simples sont possibles dans ces structures, dont le coût est très inférieur à celui des structures traditionnelles.
Le système de soins américain, qui absorbe environ 13% du PIB, a-t-il besoin de ce type de structure ?
Voilà typiquement une question inspirée par une approche planiste du système de soins.
De fait, ces cliniques fonctionnent et se développent avec des clients qui payent soit de leur poche, soit en co-paiement avec des assurances. Il y a donc un besoin lié à des impératifs non médicaux comme l'unité de lieu, la brièveté de l'attente et l'absence de rendez-vous préalables - mais aussi une autre forme de communication et de consommation de biens et services médicaux.
Le médecin n'est plus l'intermédiaire obligé, le passeur vers la consommation à travers l'ordonnance de prescription : le pharmacien prescrit l'examen, le médicament ou le vaccin et l'infirmière accomplit un certain nombre de gestes diagnostiques ou thérapeutiques.
Ces cliniques sont le fer de lance d'un concept nouveau, le Consumer-Directed Healh Care ; celui-ci implique une plus grande autonomie de décision du patient, mais aussi d'autres intervenants comme le pharmacien ou l'infirmière.
Dans des pays comme le Canada où la régulation de l’offre de soins se fait par la pénurie, les walk-in clinics répondent à un autre besoin : pallier les défaillances du système étatique.
Pour le consommateur, plusieurs questions se posent :
- Premièrement peut-on faire confiance à Wal-Mart ou à CVS pour assurer la qualité des soins dans de telles structures ? Il est curieux que ce type de question vienne surtout à l'esprit de nos concitoyens européens.
En effet, en Europe, les grandes chaînes de distribution - notamment dans l'agro-alimentaire ont, du point de vue de la sécurité, une fiabilité qui est très supérieure à celle des hôpitaux et cliniques, et tout à fait proche du risque zéro. On imagine donc que les moyens humains et technologiques sont largement en possession de ces firmes pour gérer de telles structures avec la même assurance de qualité.
Simplement, il suffit de considérer les biens et services médicaux comme les autres biens et services du point de vue de leur production, de leur qualité et de leur prix. Observons que les avancées de la Cour de Justice des Communautés Européennes, qui conduisent à considérer la production de biens et services médicaux comme une activité économique, vont dans ce sens.
- Deuxièmement est-ce que les médecins vont perdre de l'activité donc du chiffre d'affaires en raison de l'existence de telles structures ?.
Rien n'est moins sûr, car dans le système américain ce type de consommation de biens et services médicaux vient s'ajouter à la consommation actuelle et non pas se substituer à des consultations ou gestes pratiqués par le médecin traitant. Néanmoins, ce risque existe et correspond à des restructurations transitionnelles de l'offre de soins qu'il serait très imprudent de freiner, car ces restructurations favorisent l'efficience du système et aussi un meilleur accès aux soins, notamment en ce qui concernant la prévention et le contrôle des maladies chroniques.
- Troisièmement ne s'agit-il pas d'une tête de pont de l'industrie pharmaceutique dans les grandes surfaces au contact direct du consommateur dans le seul but de vendre?
La réponse est bien évidemment positive, et ce type de clinique se développe dans le même schéma de "business" que la publicité directe pour les médicaments, encore interdite en Europe dans certains pays, alors même que la publicité et la consommation d'alcool ou de tabac y sont largement présentes.
Sauf à diaboliser l'industrie pharmaceutique, ce qui a entraîné ces dernières années une fuite des investissements de l'Europe vers les États Unis en matière de recherche et de développement, force est de constater que l'industrie pharmaceutique présente des qualités de production extrêmement élevées, et des méthodes de publicité qui sont les mêmes que celles de l'industrie agro-alimentaire. On doit constater que dans notre pays en particulier, mais aussi dans d'autres pays d'Europe, l'absence de publicité dirigée vers le public pour les médicaments n'a jamais provoqué un comportement vertueux au niveau de la consommation des patients et de la prescription des médecins.
En France, en dépit de cette interdiction de publicité directe, et avec une publicité destinée aux médecins qui est comparable aux autres pays, nous détenons des records de consommations dans le domaine des antibiotiques, des psychotropes, des statines pour n’en citer que trois. Le marché réglementé, les interdictions multiples sont, dans notre modèle d'assurance-maladie, totalement inefficaces pour contrôler la consommation des médicaments.
Si de telles cliniques apparaissent comme une opportunité pour ceux qui les créent et pour l'industrie pharmaceutique qui y vend ses produits, le frein économique que constitue la non-prise en charge par les assurances - ou une prise en charge dissuasive de l'usage excessif - permet de limiter la consommation.
- Quatrièmement, est-ce que ces dépenses entrent dans le cadre des dépenses remboursables (assurance-maladie de type européen) ou des dépenses entrant dans le cadre d'une déduction fiscale (Health Benefit Account) ? Dans un système d'assurance, c'est l'actuaire qui répond à cette question en calculant le montant des primes en fonction de l'étendue des garanties. Dans le système de redistribution sociale, on observe d'une part une absence totale de flexibilité quant aux nouveaux modes de consommation des biens médicaux et d'autre part une prépondérance des structures classiques, en particulier hospitalières, qui absorbent l'essentiel des ressources.
- Cinquièmement, quelle issue pour le consommateur si une complication survient, qu'il s'agisse d'une erreur d'indication ou d'une erreur de pratique d'un geste diagnostique ou de traitement ?
Compte tenu de l'adossement de ces cliniques à d'énormes structures comme Wal-Mart ou CVS, on peut imaginer que l'accident, et d'éventuels dommages qui y seraient rapportés, seront très rapidement pris en charge et indemnisés, et ce aussi rapidement, sinon plus rapidement que dans le cas d'une assurance professionnelle de médecin. En effet, il y va de la réputation de ces firmes et, de ce point de vue, le risque qu'elles encourent si de tels accidents se produisent, et sont mal indemnisés est très supérieur au montant que peut demander un patient susceptible d'avoir subi un dommage.
Il y a donc peu à parier sur une dégradation de la couverture du risque et, bien au contraire, on peut estimer que cette couverture sera meilleure.
- Sixièmement est-ce que l'indépendance des praticiens (pharmaciens, infirmières, et éventuellement médecins) qui exercent dans ces cliniques est susceptible d'être remise en cause par des conflits d'intérêts au sujet des prescriptions par exemple ?.
Dans la mesure où leur "employeur" n'est pas une firme pharmaceutique, leur position vis à vis du médicament est exactement la même que celle d'un médecin libéral ou salarié.
Par ailleurs, il faut souligner que les liens contractuels éventuels entre la clinique externe et le professionnel qui y exerce relèvent des mêmes règles déontologiques que dans n'importe quelle structure, y compris hospitalière.
Au total, ce type de clinique présente de nombreux intérêts mais, pour des raisons idéologiques, il est tout à fait surréaliste d'imaginer le développement de telles structures en France par exemple.
De même, de nombreux obstacles se dressent sur la route du Consumer-Directed Health Care.
Les prérogatives professionnelles des infirmières sont bien trop limitées dans notre pays, et le rapport Berland, qui avait tenté de sensibiliser les politiques à ce problème, a été enterré.
Les compagnies pharmaceutiques, ainsi que celles qui fabriquent du matériel de home monitoring, sont trop occupées, et placées en conflit d'intérêt par leur lien avec l'Assurance-maladie qui représente l'essentiel de leur marché, si bien qu'elles ne prennent guère d'initiatives dans ce domaine, afin de rester politiquement correctes.
Les médecins, arc-boutés sur l'omnivalence du diplôme et l'exclusivité concernant le diagnostic, le traitement et la prescription, maintiennent ce qu'ils considèrent comme des avantages pour des raisons essentiellement financières, les tarifs de l'Assurance-maladie étant très bas, tout cannibalisme de leur clientèle mettrait en péril l'équilibre économique de leur activité.
Les hôpitaux et cliniques qui possèdent des centres d'urgences remplissent à tout va ces centres, et en aval les structures d'hospitalisation puisqu'il n'existe aucun contrôle de la pertinence de cette hospitalisation, et que par ce fait même nos habitudes dans ce domaine sont devenues aussi critiquables que celle de la consommation de certaines classes médicamenteuses.
Bien évidement, en mesurant le risque des hospitalisations non motivées et non nécessaires, il serait facile de mettre en évidence le coût exorbitant d'un tel fonctionnement.
Toutefois, en voulant à toute force exclure le marché du champ de la consommation des biens et services médicaux, l'État a provoqué, grâce à un énorme bug du planisme énarchique, une crise démographique des professions médicales, laquelle augure d'initiatives très variées dans ce domaine dans les prochaines années.
Pour autant, différents obstacles du droit positif verrouillent le fonctionnement actuel du système. On citera le monopole de l’Assurance-maladie, l’obligation de cotiser au monopole sans choix des garanties, les textes de loi sur l’exercice illégal de la médecine, l’interdiction de la publicité. De surcroît, des passe-droits bien commodes maintiennent pour le système de soins un statut d’exception : non respect du droit européen de la concurrence entre les établissements hospitaliers, opacité des coûts, des tarifs, et des contrats en matière d’assurance complémentaire et chez les professionnels eux-mêmes… Finalement, comme le système d'assurance-maladie actuel devra être modifié pour survivre, il est intéressant d'observer de telles expériences et de préciser, suivant la technique bien connue du benchmarking, ses avantages et ses erreurs.
J'ajouterais que, dans leur dénomination, ces Walk-in Health Clinics reprennent la thématique de la santé de la manière, la plus ambiguë, que j'ai déjà exposée dans mon précédent texte sur la différence entre santé et maladie. Bien évidemment, une ambiguïté chargée de sens.
Références
1. Freudenheim, Milt, "Attention Shoppers: Low Prices on Shots in Clinic", The New York Times, 14 mai 2006
2. Krauss, Clifford, "Canada Looks for Ways to Fix Its Health Care System", The New York Times, 12 septembre 2004
Les blogs de l'Institut Turgot - Le blog santé du Dr Guy-André Pelouze
Des cliniques externes fleurissent dans les galeries marchandes des grandes surfaces aux États Unis. Des soins y sont pratiqués, préventifs ou curatifs : de l'analyse de gorge à la recherche d'un streptocoque à la vaccination contre la grippe ou l'hépatite. D’autres examens de dépistage ou des gestes thérapeutiques simples sont possibles dans ces structures, dont le coût est très inférieur à celui des structures traditionnelles.
Le système de soins américain, qui absorbe environ 13% du PIB, a-t-il besoin de ce type de structure ?
Voilà typiquement une question inspirée par une approche planiste du système de soins.
De fait, ces cliniques fonctionnent et se développent avec des clients qui payent soit de leur poche, soit en co-paiement avec des assurances. Il y a donc un besoin lié à des impératifs non médicaux comme l'unité de lieu, la brièveté de l'attente et l'absence de rendez-vous préalables - mais aussi une autre forme de communication et de consommation de biens et services médicaux.
Le médecin n'est plus l'intermédiaire obligé, le passeur vers la consommation à travers l'ordonnance de prescription : le pharmacien prescrit l'examen, le médicament ou le vaccin et l'infirmière accomplit un certain nombre de gestes diagnostiques ou thérapeutiques.
Ces cliniques sont le fer de lance d'un concept nouveau, le Consumer-Directed Healh Care ; celui-ci implique une plus grande autonomie de décision du patient, mais aussi d'autres intervenants comme le pharmacien ou l'infirmière.
Dans des pays comme le Canada où la régulation de l’offre de soins se fait par la pénurie, les walk-in clinics répondent à un autre besoin : pallier les défaillances du système étatique.
Pour le consommateur, plusieurs questions se posent :
- Premièrement peut-on faire confiance à Wal-Mart ou à CVS pour assurer la qualité des soins dans de telles structures ? Il est curieux que ce type de question vienne surtout à l'esprit de nos concitoyens européens.
En effet, en Europe, les grandes chaînes de distribution - notamment dans l'agro-alimentaire ont, du point de vue de la sécurité, une fiabilité qui est très supérieure à celle des hôpitaux et cliniques, et tout à fait proche du risque zéro. On imagine donc que les moyens humains et technologiques sont largement en possession de ces firmes pour gérer de telles structures avec la même assurance de qualité.
Simplement, il suffit de considérer les biens et services médicaux comme les autres biens et services du point de vue de leur production, de leur qualité et de leur prix. Observons que les avancées de la Cour de Justice des Communautés Européennes, qui conduisent à considérer la production de biens et services médicaux comme une activité économique, vont dans ce sens.
- Deuxièmement est-ce que les médecins vont perdre de l'activité donc du chiffre d'affaires en raison de l'existence de telles structures ?.
Rien n'est moins sûr, car dans le système américain ce type de consommation de biens et services médicaux vient s'ajouter à la consommation actuelle et non pas se substituer à des consultations ou gestes pratiqués par le médecin traitant. Néanmoins, ce risque existe et correspond à des restructurations transitionnelles de l'offre de soins qu'il serait très imprudent de freiner, car ces restructurations favorisent l'efficience du système et aussi un meilleur accès aux soins, notamment en ce qui concernant la prévention et le contrôle des maladies chroniques.
- Troisièmement ne s'agit-il pas d'une tête de pont de l'industrie pharmaceutique dans les grandes surfaces au contact direct du consommateur dans le seul but de vendre?
La réponse est bien évidemment positive, et ce type de clinique se développe dans le même schéma de "business" que la publicité directe pour les médicaments, encore interdite en Europe dans certains pays, alors même que la publicité et la consommation d'alcool ou de tabac y sont largement présentes.
Sauf à diaboliser l'industrie pharmaceutique, ce qui a entraîné ces dernières années une fuite des investissements de l'Europe vers les États Unis en matière de recherche et de développement, force est de constater que l'industrie pharmaceutique présente des qualités de production extrêmement élevées, et des méthodes de publicité qui sont les mêmes que celles de l'industrie agro-alimentaire. On doit constater que dans notre pays en particulier, mais aussi dans d'autres pays d'Europe, l'absence de publicité dirigée vers le public pour les médicaments n'a jamais provoqué un comportement vertueux au niveau de la consommation des patients et de la prescription des médecins.
En France, en dépit de cette interdiction de publicité directe, et avec une publicité destinée aux médecins qui est comparable aux autres pays, nous détenons des records de consommations dans le domaine des antibiotiques, des psychotropes, des statines pour n’en citer que trois. Le marché réglementé, les interdictions multiples sont, dans notre modèle d'assurance-maladie, totalement inefficaces pour contrôler la consommation des médicaments.
Si de telles cliniques apparaissent comme une opportunité pour ceux qui les créent et pour l'industrie pharmaceutique qui y vend ses produits, le frein économique que constitue la non-prise en charge par les assurances - ou une prise en charge dissuasive de l'usage excessif - permet de limiter la consommation.
- Quatrièmement, est-ce que ces dépenses entrent dans le cadre des dépenses remboursables (assurance-maladie de type européen) ou des dépenses entrant dans le cadre d'une déduction fiscale (Health Benefit Account) ? Dans un système d'assurance, c'est l'actuaire qui répond à cette question en calculant le montant des primes en fonction de l'étendue des garanties. Dans le système de redistribution sociale, on observe d'une part une absence totale de flexibilité quant aux nouveaux modes de consommation des biens médicaux et d'autre part une prépondérance des structures classiques, en particulier hospitalières, qui absorbent l'essentiel des ressources.
- Cinquièmement, quelle issue pour le consommateur si une complication survient, qu'il s'agisse d'une erreur d'indication ou d'une erreur de pratique d'un geste diagnostique ou de traitement ?
Compte tenu de l'adossement de ces cliniques à d'énormes structures comme Wal-Mart ou CVS, on peut imaginer que l'accident, et d'éventuels dommages qui y seraient rapportés, seront très rapidement pris en charge et indemnisés, et ce aussi rapidement, sinon plus rapidement que dans le cas d'une assurance professionnelle de médecin. En effet, il y va de la réputation de ces firmes et, de ce point de vue, le risque qu'elles encourent si de tels accidents se produisent, et sont mal indemnisés est très supérieur au montant que peut demander un patient susceptible d'avoir subi un dommage.
Il y a donc peu à parier sur une dégradation de la couverture du risque et, bien au contraire, on peut estimer que cette couverture sera meilleure.
- Sixièmement est-ce que l'indépendance des praticiens (pharmaciens, infirmières, et éventuellement médecins) qui exercent dans ces cliniques est susceptible d'être remise en cause par des conflits d'intérêts au sujet des prescriptions par exemple ?.
Dans la mesure où leur "employeur" n'est pas une firme pharmaceutique, leur position vis à vis du médicament est exactement la même que celle d'un médecin libéral ou salarié.
Par ailleurs, il faut souligner que les liens contractuels éventuels entre la clinique externe et le professionnel qui y exerce relèvent des mêmes règles déontologiques que dans n'importe quelle structure, y compris hospitalière.
Au total, ce type de clinique présente de nombreux intérêts mais, pour des raisons idéologiques, il est tout à fait surréaliste d'imaginer le développement de telles structures en France par exemple.
De même, de nombreux obstacles se dressent sur la route du Consumer-Directed Health Care.
Les prérogatives professionnelles des infirmières sont bien trop limitées dans notre pays, et le rapport Berland, qui avait tenté de sensibiliser les politiques à ce problème, a été enterré.
Les compagnies pharmaceutiques, ainsi que celles qui fabriquent du matériel de home monitoring, sont trop occupées, et placées en conflit d'intérêt par leur lien avec l'Assurance-maladie qui représente l'essentiel de leur marché, si bien qu'elles ne prennent guère d'initiatives dans ce domaine, afin de rester politiquement correctes.
Les médecins, arc-boutés sur l'omnivalence du diplôme et l'exclusivité concernant le diagnostic, le traitement et la prescription, maintiennent ce qu'ils considèrent comme des avantages pour des raisons essentiellement financières, les tarifs de l'Assurance-maladie étant très bas, tout cannibalisme de leur clientèle mettrait en péril l'équilibre économique de leur activité.
Les hôpitaux et cliniques qui possèdent des centres d'urgences remplissent à tout va ces centres, et en aval les structures d'hospitalisation puisqu'il n'existe aucun contrôle de la pertinence de cette hospitalisation, et que par ce fait même nos habitudes dans ce domaine sont devenues aussi critiquables que celle de la consommation de certaines classes médicamenteuses.
Bien évidement, en mesurant le risque des hospitalisations non motivées et non nécessaires, il serait facile de mettre en évidence le coût exorbitant d'un tel fonctionnement.
Toutefois, en voulant à toute force exclure le marché du champ de la consommation des biens et services médicaux, l'État a provoqué, grâce à un énorme bug du planisme énarchique, une crise démographique des professions médicales, laquelle augure d'initiatives très variées dans ce domaine dans les prochaines années.
Pour autant, différents obstacles du droit positif verrouillent le fonctionnement actuel du système. On citera le monopole de l’Assurance-maladie, l’obligation de cotiser au monopole sans choix des garanties, les textes de loi sur l’exercice illégal de la médecine, l’interdiction de la publicité. De surcroît, des passe-droits bien commodes maintiennent pour le système de soins un statut d’exception : non respect du droit européen de la concurrence entre les établissements hospitaliers, opacité des coûts, des tarifs, et des contrats en matière d’assurance complémentaire et chez les professionnels eux-mêmes… Finalement, comme le système d'assurance-maladie actuel devra être modifié pour survivre, il est intéressant d'observer de telles expériences et de préciser, suivant la technique bien connue du benchmarking, ses avantages et ses erreurs.
J'ajouterais que, dans leur dénomination, ces Walk-in Health Clinics reprennent la thématique de la santé de la manière, la plus ambiguë, que j'ai déjà exposée dans mon précédent texte sur la différence entre santé et maladie. Bien évidemment, une ambiguïté chargée de sens.
Références
1. Freudenheim, Milt, "Attention Shoppers: Low Prices on Shots in Clinic", The New York Times, 14 mai 2006
2. Krauss, Clifford, "Canada Looks for Ways to Fix Its Health Care System", The New York Times, 12 septembre 2004
Les blogs de l'Institut Turgot - Le blog santé du Dr Guy-André Pelouze
Chirurgie foraine, patients nomades.
le 10 juin 2006
Ce qui caractérise encore le marché du soin et des biens médicaux par rapport aux autres marchés est une très importante asymétrie d'information. Le patient, très souvent, ne sait pas de quoi il est atteint, et quels sont les risques (d'abord ceux de sa maladie puis ceux des traitements), de même qu'il ignore presque toujours le coût des soins ou des biens médicaux, leur efficience médico-économique.
2. Surgery abroad and Mediscapes, cosmetic plastic surgery, South Africa
3. Heart Surgery in Germany in Renowned German Heart Hospitals
4. Beautiful Beings - A holiday and a treatment rolled into one
5. India Medical Care
6. Millard, Robin, "Tourisme médical: le nouveau patient anglais se fait opérer loin de chez lui", AFP, 14 mai 2006.
7. Hall, Celia, Medical Editor et Rozenberg, Joshua, Legal Editor, "NHS may have to pay for surgery abroad", The Daily Telegraph, 17 May 2006
8. Thomson, Alice, "At least we are not yet a banana republic", The Daily Telegraph, 17 May 2006
Ce qui caractérise encore le marché du soin et des biens médicaux par rapport aux autres marchés est une très importante asymétrie d'information. Le patient, très souvent, ne sait pas de quoi il est atteint, et quels sont les risques (d'abord ceux de sa maladie puis ceux des traitements), de même qu'il ignore presque toujours le coût des soins ou des biens médicaux, leur efficience médico-économique.
La rétention d'information n'est pas le seul fait des médecins. Elle est aussi et surtout le fait des tiers payeurs, qu'il s'agisse de l'Assurance-Maladie Obligatoire ou des assurances complémentaires.
Enfin et surtout soulignons que ce qui existe pour toute activité économique est indisponible en matière de système de soins: un comparateur de coûts !
Tout ceci est bien évidemment le contraire d'une situation aléatoire : cette opacité accroît le pouvoir des systèmes en place qui ne manquent pas de se draper dans la confidentialité, la spécificité, la "solidarité", la "gratuité", et au final le fait que ceux qui ne font pas du soin une activité commerciale sont au-dessus de tout soupçon de dissimulation ou de conflit d'intérêts.
De surcroît, l'Europe des systèmes de soins est peu communicante : se faire rembourser des soins dans un autre pays que le sien est un véritable combat contre une bureaucratie très organisée. Des avancées récentes ne manqueront pas d'être soulignées par les caciques du "tout va bien Big Brother veille" ; mais à quoi ressemble l'Europe si pour de faire rembourser des soins il faut aller devant la Cour de Justice des Communautés Européennes ?
Le patient, dans les systèmes étatisés, est impuissant face à cette situation. Il est un payeur aveugle et obligé.
C'est pourquoi, las de tenter en vain par son vote une réforme du fonctionnement des sytèmes de soins, il se comporte à l'échelon individuel en "ultralibéral" (j'entends bien sur par ce néologisme hexagonal tout le contraire de son acceptation médiatique) : dès que son système d'AMO ne marche pas convenablement, ou ne rembourse pas les soins, il va voir ailleurs.
Et ailleurs, cela peut être loin… Les Britanniques ne sont pas les seuls agir de la sorte, les Français et les Françaises sont nombreux à aller à l'étranger, pour la chirugie plastique par exemple.
Ce phénomène représente une migration annuelle de 10 000 patients britanniques, tandis qu'en France on ne dispose pas de statistiques fiables - bien que, d'après les agences de voyage, la fourchette actuelle serait entre 1000 et 2000 par an.
La montée en puissance économique des pays émergents ou des nouveaux venus en Europe, voire de certains pays du Maghreb, va amplifier et sécuriser le phénomène. De surcroît, la diminution des besoins en capital, la très large distribution et le bas prix des systèmes de haute technologie va très rapidement mettre ces structures de soins au même niveau que celles des pays développés : le prétendu avantage des pays développés sur les activités économiques à haute valeur ajoutée est donc un argument qui ne témoigne que la myopie extrême de ceux qui l'avancent.
Certaines structures à fort potentiel n'auront aucun mal à trouver des investisseurs car la qualité de la main-d'œuvre et son coût très bas assurent de forts bénéfices alors même que le coût global de l'acte reste inférieur, voyage compris, à la moitié du coût en Europe occidentale, et au cinquième du coût aux États Unis.
Enfin, last but not least, l'opérateur est souvent celui qui exerce dans le pays d'origine…
Pour autant, il restera à créer la confiance sans laquelle il n'est pas d'activité économique. C'est pourquoi certains de ces centres chirurgicaux affichent une transparence totale en matière de résultats, de tarifs et de garanties.
Les offreurs de soins européens ont-ils abdiqué ? Pas les Allemands, en tous cas. Les premiers exportateurs mondiaux savent aussi attirer les Britanniques avec des tarifs élevés mais en jouant sur la sécurité. Plusieurs centres proposent en Allemagne la chirurgie la plus simple mais aussi la plus sophistiquée comme la chirurgie cardiaque mini-invasive.
Quelques tarifs en Allemagne:
CHIRURGIE DES VARICES
Petite Saphène traditionnelle : 1550 Euros
Grande Saphène : 1550 Euros
Crossectomie: 1550 Euros
Echographie préalable : 250 Euros
Bas spécial de contention pour l'insuffisance veineuse (nécessaire après la chirurgie) : 110 Euros
Chirurgie au laser des varices sous aneshésie locale : 1860 Euros
Les tarifs pour une chirurgie endoscopique seront disponibles bientôt.
Petite Saphène traditionnelle : 1550 Euros
Grande Saphène : 1550 Euros
Crossectomie: 1550 Euros
Echographie préalable : 250 Euros
Bas spécial de contention pour l'insuffisance veineuse (nécessaire après la chirurgie) : 110 Euros
Chirurgie au laser des varices sous aneshésie locale : 1860 Euros
Les tarifs pour une chirurgie endoscopique seront disponibles bientôt.
En France, dans le nord-ouest et la région parisienne, les Britanniques viennent essentiellement pour la chirurgie orthopédique. Notre pays conserve aussi une clientèle africaine, tandis que les patients des pays du golfe ont tendance à se faire opérer soit aux États-Unis, soit sur place où se déplacent des chirurgiens occidentaux.
Quelle est la réaction des chirurgiens européens? Bien évidemment, les hiérarques de la profession s'offusquent et font valoir les risques de la chirurgie à l'étranger en terme de qualité des soins et de traitement des complications. C'est un point parfaitement exact, sauf que de telles considérations devraient amener à une métrologie du risque aussi en Europe : les structures de très faible activité, dont le plateau technique est déficient, de même que des structures de taille et d'équipement normaux mais avec des taux de complications élevés ne sont pas favorables à cette transparence, et pourraient bien pâtir de ce benchmarking.
Les syndicats, omnipotents dans la fonction publique hospitalière française (mais aussi dans d'autres pays de la zone euro) s'opposent à toute comparaison qui pourrait déboucher sur une analyse des effectifs et de l'efficience des structures, en particulier des blocs opératoires.
Au Royaume-Uni, le déficit de plusieurs trustees en 2005 a entrainé des décisions drastiques de Tony Blair et de sa ministre de la santé Patricia Hewitt, mais à ma connaissance les réductions d'effectifs seront très ciblées pour ne pas déclencher de front social. Force est de reconnaître que, dans ce pays, si les délais pour se faire opérer étaient parmi les plus longs des pays développés des résultats significatifs ont été obtenus tant dans ce domaine de la liste d'attente que de la publicité des résulatats.
En France, après le rapport Vallancien, qui a mis le doigt sur l'extrême éparpillement des structures hospitalières principalement publiques, et après que plusieurs rapports aient mis en garde sur la crise démographique mais surtout économique de la chirurgie, l'État, qui a une mainmise totale sur le système de soins, est préoccupé par le déficit de la branche "Assurane-maladie" de la Sécurité sociale, plutôt que par la détérioration de la chirurgie hexagonale qui fait encore bonne figure en terme de délais.
Toutefois, les conditions juridiques étant très défavorables aux chirurgiens, le mouvement d'expatriation pour bénéficier d'une opération devrait rester significatif en chirurgie plastique, esthétique et gynécologique.
Où en sont les problèmes de remboursement par les assurances médicales obligatoires d'État?
Pour un assureur privé ou public qui a défini de manière actuarielle le risque et les bornes de ses garanties, le remboursement ne pose aucun problème. Il n'en est pas de même pour les Assurances-Maladie Obligatoires nationales qui, à partir de prélèvements sur les personnes productives, prétendent assurer le risque de tous. Les tribunaux nationaux étant assez systématiquement contre cette liberté de circuler et se faire soigner des patients, ces derniers se tournent vers la Cour de Justice des Communautés Européennes. Les batailles juridiques sont nombreuses et toujours très politisées, tant la CJCE est sous influence et ménage les régimes d'assurance-maladie historiques au mépris des Droits des citoyens européens à obtenir au moins les avantages qu'ont, entre autres, les marchandises ! Ainsi, nous avançons à pas millimétriques.
Pour illustrer cette opinion, citons :
- le jeu de chassé-croisé sur le monopole de l'assurance maladie en France.
- Le marathon de la transformation du statut des mutuelles, toujours en France.
- La caractérisation d'"activité économique" des producteurs de soins médicaux.
- Le droit fait récemment aux citoyens de l'Union de se faire traiter et rembourser par le pays d'origine pour des soins programmés pour lesquels le délai dans ledit pays est "médicalement excessif"…
Au siècle dernier, l'aristocratie, depuis longtemps mondialisée, se déplaçait dans toute l'Europe pour guérir ou améliorer sa santé, le plus souvent grâce aux bienfaits supposés du climat, des eaux et de l'air. Le capitalisme ("le pire des systèmes à l'exclusion de tous les autres") permet aujourd'hui à des milliers de patients et clients potentiels de se faire soigner sur toute la planète.
Qui peut croire que ce mouvement va s'arrêter?
Références
2. Surgery abroad and Mediscapes, cosmetic plastic surgery, South Africa
3. Heart Surgery in Germany in Renowned German Heart Hospitals
4. Beautiful Beings - A holiday and a treatment rolled into one
5. India Medical Care
6. Millard, Robin, "Tourisme médical: le nouveau patient anglais se fait opérer loin de chez lui", AFP, 14 mai 2006.
7. Hall, Celia, Medical Editor et Rozenberg, Joshua, Legal Editor, "NHS may have to pay for surgery abroad", The Daily Telegraph, 17 May 2006
8. Thomson, Alice, "At least we are not yet a banana republic", The Daily Telegraph, 17 May 2006
Glossaire du système de soins français
le 18 juin 2006
Ce glossaire est destiné à un décryptage du système de soins et plus généralement de l'ensemble "sécurité sociale" depuis sa création jusqu'à aujourd'hui. C'est un fait, beaucoup de journalistes, d'économistes, de médecins, d'hommes politiques ou de "spécialistes" s'expriment sur le sujet mais oublient, ignorent, dissimulent ou se désintéressent des fondamentaux. Les définitions, les chiffres, la loi, les résultats du système de soins.
Ce glossaire est destiné à un décryptage du système de soins et plus généralement de l'ensemble "sécurité sociale" depuis sa création jusqu'à aujourd'hui. C'est un fait, beaucoup de journalistes, d'économistes, de médecins, d'hommes politiques ou de "spécialistes" s'expriment sur le sujet mais oublient, ignorent, dissimulent ou se désintéressent des fondamentaux. Les définitions, les chiffres, la loi, les résultats du système de soins.
Tout changement dans les définitions de ce glossaire sera fait sans préavis en fonction de la législation française et européenne!
Monopole de l'assurance maladie
Un seul organisme est autorisé à proposer un contrat d'assurance maladie aux français résidents. La nature juridique de cet organisme est variable suivant les Etats qui ont adopté le monopole. En France c'est aujourd'hui l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM). Précédemment, la caisse d'affiliation obligatoire (cf. infra) dépendait de la situation économique du citoyen que les organismes français ont déclinée en "régimes" (pas vraiment amaigrissants !) :
"salarié du secteur privé", "salarié du secteur public", "agriculteur", "profession libérale", "gérant de société", "sans revenu déclaré".
Contrairement à une idée largement répandue ... par la pensée unique, ce qui pose problème se n’est pas que la Sécu soit "publique" ou parapublique (au fond on ne sait pas trop ce qu’elle est, l'UNCAM est de droit public, les CPAM de droit privé, les URCAM ?) c’est qu’elle soit gratifiée par l'Etat d'un monopole. Et ce qui est en jeu aujourd'hui ce n'est pas la privatisation de la Sécu ou encore moins une ènième réforme pas plus que l'ouverture de l'Assurance Maladie Obligatoire à quelques entreprises triées sur le volet politique pour constituer un trust, c'est la mise en concurrence sans entrave de l'assurance maladie. Cette mise en concurrence est un des moyens les plus efficaces de :
- faire baisser les primes et redonner ainsi du pouvoir d'achat aux citoyens en particulier ceux qui sont dans la zone grise de la société française, smicards et para smicards inéligibles aux aides multiples de l'Etat providence qui assiste ceux qui ne travaillent pas et leur garantit un logement, une assurance maladie, une complémentaire, des allocations familiales, une indemnité mensuelle toutes financées en partie par ceux là mêmes qui au final gagnent et/ou vivent moins bien qu'eux.
- favoriser la qualité des soins dont la métrologie laissée aux seules agences d'Etat est en panne
- maintenir une assurance maladie financée par l'impôt pour ceux qui n'ont pas les revenus ou le patrimoine pour cotiser.
Assurance maladie obligatoire (AMO)
Tout citoyen français doit cotiser à l'assurance maladie et comme cette dernière est monopole de l'UNCAM (cf supra), il ou elle doit cotiser à l'une des caisses de l'UNCAM. L'assurance maladie est donc obligatoire. Mais cette AMO si elle pratique le remboursement au premier euro ne rembourse pas les soins en totalité. Les modulations de taux de remboursement sont multiples et complexes. C'est pourquoi dans ce labyrinthe si l'on veut sortir rapidement sans trop payer il est possible de contracter (ce n'est pas obligatoire) une assurance maladie complémentaire.
Assurance maladie complémentaire (AMC)
C'est le marché des soins remboursés partiellement par l'AMO et par extension celui des soins non remboursés par l'AMO. C'est un marché très protégé et peu concurrentiel. De surcroît il est totalement opaque. Aujourd'hui chaque français sait très exactement quelles garanties comporte son contrat d'assurance automobile. Franchises, bris de glace, règles concernant le conducteur du véhicule au moment de l'accident et caetera. En revanche décrypetr un contrat d'AMC est beaucoup plus difficile voire impossible. Il y a tout d'abord les contrats de groupe négociés par les syndicats représentatifs et jamais approuvés par les salariés qui découvrent les clauses ou les modifications de clauses au fur et à mesure de la consommation de soins. En général les représentants sont beaucoup moins compétents que l'assureur (qu'il s'agisse d'un privé ou bien du camarade qui fait carrière dans la mutuelle) et la négociation est très déséquilibrée.
Au final les clauses sont un modèle de désinformation:
remboursement 100% du tarif opposable = la complémentaire ne complémente rien la sécu rembourse son tarif et tout supplément est à votre charge. Pour les soins concernés par cette clause cela ne coûte rien à la complémentaire et tout à vous s'il y a supplément. Ce serait tellement plus clair de l'écrire.
remboursement 110% du tarif opposable = la complémentaire rembourse 10% en plus du tarif sécu et non pas 110%. Là aussi le doute est flatteur pour le contrat.
(à suivre)
Le crédit, les banques et l'économie réelle: de la nécessité de baisser les impôts.
En matière de crédit la posture des médias, de la gauche et du gouvernement est la suivante: les banquiers ont été secourus par des fonds publics ils doivent prêter. Coûte que coûte! Et bien sur dans le même temps il est demandé aux banques, ce qui est souhaitable, de satisfaire exactement à leur couverture de fonds propres. Comme toujours posons nous la question essentielle, pourquoi les banquiers ne voudraient ils pas prêter? C'est un de leurs métiers et pas le moins lucratif. Ou bien c'est exact et alors je ne vois qu'une seule explication: les entreprises françaises sont tellement à risque que nos banquiers ne veulent pas y laisser la chemise. Ou bien il y a un autre problème. Car je le répète je ne connais pas de banquier qui refuse de gagner de l'argent surtout quand ils empruntent à l'état au dessus de l'Euribor c'est à dire cher, pour refaire leur fonds propres. Or on apprend que les encours sont assez en ligne avec ce qui se faisait avant la crise.
En réalité le raisonnement qui fait du loyer de l'argent et des banques les acteurs de la reprise est faux.
En matière économique la demande commande.
En France aujourd'hui la consommation reste qu'on le veuille ou non un des moteurs de la production de biens et de services. Cette demande est directement liée à l'argent disponible dans la poche de nos concitoyens. En ces temps perturbés le consommateur est très volatile, et le réflexe d'épargne est naturel. Or aucune modification de l'environnement économique ne vient contrebalancer les "mauvaises nouvelles" de la crise. Ainsi pour des raisons de fond mais aussi psychologiques le consommateur freine ses dépenses.
Une des explications c'est bien que la demande est faible parce que le revenu disponible a diminué soit réellement soit dans les anticipations des ménages, c'est le cas de l'immobilier, de l'automobile et d'autres biens d'équipement. En conséquence les entreprises ne vont pas emprunter si leurs carnets de commande s'étiolent. Et ce malgré la baisse du loyer de l'argent par la BCE. C'est la limite de la politique monétaire, elle ne relance pas l'activité elle améliore la disponibilité des moyens financiers.
En réalité la demande intérieure ne peut être stimulée que par une politique fiscale. Il faut laisser de l'argent dans la poche des françaises et des français. Je sais que nous avons fait le contraire de ce qu'il fallait ces dernières années en laissant la dette grossir. A l'évidence les pays qui ont équilibré leurs finances publiques sont dans une position plus enviable. Mais aujourd'hui ce serait une très grosse erreur de ne pas baisser les impôts et ce très rapidement. Cette baisse d'impôts devrait être ciblée sur les familles au dessous de 200 000 euro de revenus annuels et concerner aussi les entreprises sous la forme d'une baisse de 3 à 4% de l'IS soit 10%. L'avantage de la politique fiscale c'est qu'elle est révisable et que de tels avantages pourraient être réduits dès 2011 quand la croissance sera rétablie. Une telle annonce aurait aussi un impact psychologique car les citoyens sont légitimement persuadés que l'état se préoccupe des banques mais pas d'eux. Ce qu'il faut retenir c'est qu'aucun volontarisme même du plus haut de l'état ne pourra faire que chaque française et chaque français fasse des choix de dépenses en biens et services et qu'il est mensonger de stigmatiser les banques alors que seule une bonne politique fiscale nous permettra de sortir de la récession. Last but not least la baisse des impôts peut être une solution moins douloureuse pour l'état car si la récession se prolonge pour des raisons structurelles propres à la France les pertes de recettes seront bien supérieures aux efforts consentis.
En réalité le raisonnement qui fait du loyer de l'argent et des banques les acteurs de la reprise est faux.
En matière économique la demande commande.
En France aujourd'hui la consommation reste qu'on le veuille ou non un des moteurs de la production de biens et de services. Cette demande est directement liée à l'argent disponible dans la poche de nos concitoyens. En ces temps perturbés le consommateur est très volatile, et le réflexe d'épargne est naturel. Or aucune modification de l'environnement économique ne vient contrebalancer les "mauvaises nouvelles" de la crise. Ainsi pour des raisons de fond mais aussi psychologiques le consommateur freine ses dépenses.
Une des explications c'est bien que la demande est faible parce que le revenu disponible a diminué soit réellement soit dans les anticipations des ménages, c'est le cas de l'immobilier, de l'automobile et d'autres biens d'équipement. En conséquence les entreprises ne vont pas emprunter si leurs carnets de commande s'étiolent. Et ce malgré la baisse du loyer de l'argent par la BCE. C'est la limite de la politique monétaire, elle ne relance pas l'activité elle améliore la disponibilité des moyens financiers.
En réalité la demande intérieure ne peut être stimulée que par une politique fiscale. Il faut laisser de l'argent dans la poche des françaises et des français. Je sais que nous avons fait le contraire de ce qu'il fallait ces dernières années en laissant la dette grossir. A l'évidence les pays qui ont équilibré leurs finances publiques sont dans une position plus enviable. Mais aujourd'hui ce serait une très grosse erreur de ne pas baisser les impôts et ce très rapidement. Cette baisse d'impôts devrait être ciblée sur les familles au dessous de 200 000 euro de revenus annuels et concerner aussi les entreprises sous la forme d'une baisse de 3 à 4% de l'IS soit 10%. L'avantage de la politique fiscale c'est qu'elle est révisable et que de tels avantages pourraient être réduits dès 2011 quand la croissance sera rétablie. Une telle annonce aurait aussi un impact psychologique car les citoyens sont légitimement persuadés que l'état se préoccupe des banques mais pas d'eux. Ce qu'il faut retenir c'est qu'aucun volontarisme même du plus haut de l'état ne pourra faire que chaque française et chaque français fasse des choix de dépenses en biens et services et qu'il est mensonger de stigmatiser les banques alors que seule une bonne politique fiscale nous permettra de sortir de la récession. Last but not least la baisse des impôts peut être une solution moins douloureuse pour l'état car si la récession se prolonge pour des raisons structurelles propres à la France les pertes de recettes seront bien supérieures aux efforts consentis.
dimanche 9 novembre 2008
Aide à la complémentaire "santé": coûteuse et inflationniste
La nouvelle aide à la complémentaire assurance maladie et non santé, décidée par le gouvernement français au milieu de la crise économique la plus terrible depuis la deuxième guerre mondiale, illustre bien la nature bouche trou des "mesures" en matière d'assurance maladie. Tout d'abord, les personnes âgées concernées ont des revenus et certains paient des impôts sur le revenu. Il eu été plus facile et plus direct de leur faire bénéficier d'une déductibilité fiscale sur facture. Pour les autres l'augmentation de 100 euro ne correspond pas à une mesure adaptée à l'inflation mais ressemble plutôt à un cadeau électoral fait avec de la dette publique. C'est donc une aide très coûteuse.
Elle aura par ailleurs des conséquences inflationnistes sur les primes des complémentaires maladie. Or dans ce domaine de l'assurance maladie c'est d'une sévère concurrence dont le pays a besoin. Il est vrai que le gouvernement qui n'a pas introduit de mécanismes de marché dans le système de soins se trouve prisonnier de la logique inflationniste qui caractérise les arrangements corporatistes d'un côté et les entreprises publiques déficitaires de l'autre. Dans le domaine hospitalier la lenteur de la retructuration pèse très lourd dans l'inefficience du système. Pire en pleine crise des professions médicales et infirmières l'éclatement du tissu hospitalier prive les centres efficients et indispensables de moyens humains et matériels immobilisés dans des structures peu actives et parfois dangereuses. Dans le domaine de la médecine ambulatoire toute avancée sur les modes de prise en charge et de rémunération est interdite par le consensus que s'efforce de maintenir l'appareil syndical à la tête de l'UNCAM. Le système apparait aux observateurs avertis comme irréformable, et il restera en l'état tant que la dette publique pourra enfler.
Les mots de nos maux
Voilà ce que, très surpris, j'ai pu lire à l'arrière d'un car d'un Conseil Général. Cette formule résume bien nos maux hexagonaux. L'état est il utile là où tout autre acteur économique peut faire l'affaire? Nous savons que la réponse est non! L'état est dispendieux il est souvent peu efficace et surtout son investissement dans des activités où il n'a rien à faire le prive des forces nécessaires aux activités régaliennes. C'est tellement vrai aujourd'hui en France, avec l'insécurité dans les banlieues et les autres quartiers, la lenteur de la justice et ses insuffisances, le naufrage de l'instruction publique en Education Nationale et le fait que notre armée est privée de moyens car il nous faut payer les seuls intérêts de la dette à hauteur de presque 50 milliards d'euro par an. Mais il y a bien pire, dans l'esprit des politiques l'enfant n'est plus sous la responsabilité des parents mais de l'état qui décide ce qu'il faut faire. L'enfant est devenu social avant tout, exit la famille, les parents pour faire place à l'état, Big Brother s'occupe de vos enfants. Le pire n'est jamais sur mais il devient très probable.
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