Ce glossaire est destiné à un décryptage du système de soins et plus généralement de l'ensemble "sécurité sociale" depuis sa création jusqu'à aujourd'hui. C'est un fait, beaucoup de journalistes, d'économistes, de médecins, d'hommes politiques ou de "spécialistes" s'expriment sur le sujet mais oublient, ignorent, dissimulent ou se désintéressent des fondamentaux. Les définitions, les chiffres, la loi, les résultats du système de soins.
Tout changement dans les définitions de ce glossaire sera fait sans préavis en fonction de la législation française et européenne!
Monopole de l'assurance maladie
Un seul organisme est autorisé à proposer un contrat d'assurance maladie aux français résidents. La nature juridique de cet organisme est variable suivant les Etats qui ont adopté le monopole. En France c'est aujourd'hui l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM). Précédemment, la caisse d'affiliation obligatoire (cf. infra) dépendait de la situation économique du citoyen que les organismes français ont déclinée en "régimes" (pas vraiment amaigrissants !) :
"salarié du secteur privé", "salarié du secteur public", "agriculteur", "profession libérale", "gérant de société", "sans revenu déclaré".
Contrairement à une idée largement répandue ... par la pensée unique, ce qui pose problème se n’est pas que la Sécu soit "publique" ou parapublique (au fond on ne sait pas trop ce qu’elle est, l'UNCAM est de droit public, les CPAM de droit privé, les URCAM ?) c’est qu’elle soit gratifiée par l'Etat d'un monopole. Et ce qui est en jeu aujourd'hui ce n'est pas la privatisation de la Sécu ou encore moins une ènième réforme pas plus que l'ouverture de l'Assurance Maladie Obligatoire à quelques entreprises triées sur le volet politique pour constituer un trust, c'est la mise en concurrence sans entrave de l'assurance maladie. Cette mise en concurrence est un des moyens les plus efficaces de :
- faire baisser les primes et redonner ainsi du pouvoir d'achat aux citoyens en particulier ceux qui sont dans la zone grise de la société française, smicards et para smicards inéligibles aux aides multiples de l'Etat providence qui assiste ceux qui ne travaillent pas et leur garantit un logement, une assurance maladie, une complémentaire, des allocations familiales, une indemnité mensuelle toutes financées en partie par ceux là mêmes qui au final gagnent et/ou vivent moins bien qu'eux.
- favoriser la qualité des soins dont la métrologie laissée aux seules agences d'Etat est en panne
- maintenir une assurance maladie financée par l'impôt pour ceux qui n'ont pas les revenus ou le patrimoine pour cotiser.
Assurance maladie obligatoire (AMO)
Tout citoyen français doit cotiser à l'assurance maladie et comme cette dernière est monopole de l'UNCAM (cf supra), il ou elle doit cotiser à l'une des caisses de l'UNCAM. L'assurance maladie est donc obligatoire. Mais cette AMO si elle pratique le remboursement au premier euro ne rembourse pas les soins en totalité. Les modulations de taux de remboursement sont multiples et complexes. C'est pourquoi dans ce labyrinthe si l'on veut sortir rapidement sans trop payer il est possible de contracter (ce n'est pas obligatoire) une assurance maladie complémentaire.
Assurance maladie complémentaire (AMC)
C'est le marché des soins remboursés partiellement par l'AMO et par extension celui des soins non remboursés par l'AMO. C'est un marché très protégé et peu concurrentiel. De surcroît il est totalement opaque. Aujourd'hui chaque français sait très exactement quelles garanties comporte son contrat d'assurance automobile. Franchises, bris de glace, règles concernant le conducteur du véhicule au moment de l'accident et caetera. En revanche décrypetr un contrat d'AMC est beaucoup plus difficile voire impossible. Il y a tout d'abord les contrats de groupe négociés par les syndicats représentatifs et jamais approuvés par les salariés qui découvrent les clauses ou les modifications de clauses au fur et à mesure de la consommation de soins. En général les représentants sont beaucoup moins compétents que l'assureur (qu'il s'agisse d'un privé ou bien du camarade qui fait carrière dans la mutuelle) et la négociation est très déséquilibrée.
Au final les clauses sont un modèle de désinformation:
remboursement 100% du tarif opposable = la complémentaire ne complémente rien la sécu rembourse son tarif et tout supplément est à votre charge. Pour les soins concernés par cette clause cela ne coûte rien à la complémentaire et tout à vous s'il y a supplément. Ce serait tellement plus clair de l'écrire.
remboursement 110% du tarif opposable = la complémentaire rembourse 10% en plus du tarif sécu et non pas 110%. Là aussi le doute est flatteur pour le contrat.
(à suivre)
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