New York city day 2, Christmas dinner

C'est le réveillon de Noël!

Courses dans NYC pour préparer notre repas avec du frais harvested or grown in USA. Il y aurait moins de monde pour ce Noël, y compris sur 5 th avenue, je ne sais pas ce sera dans les journaux assez vite. Grosse affluence par contre dans le cube Apple. Chaque fois que je rentre dans un Apple store je me remémore les paroles définitives de tous ceux qui, il y a quelques années à Pau, alors que j'achetais des Mac pour travailler à la clinique disaient: "pourquoi tu t'entêtes à être Mac, Apple va fermer!" De grands visionnaires du passé, quelle bêtise que cet esprit moutonnier!

Superbes adresses pour ceux qui aiment: Chelsea Market pour le poisson, génial, des lobsters de folie, huîtres, et poissons levés en filet, c'est très bien. Gros bémol tout de même pas d'affichage systématique du "wild" ou du "farmed"! Bon, pour les crevettes on ne demande pas c'est de l'aquaculture même si le produit est de très belle qualité. Les gambas à droite de l'étalage, le serveur n'est pas sur c'est peut être sauvage!

Après nous allons chez Whole Foods, le bio en grand et industriel. On peut discuter, regretter l'extraordinaire développement des produits transformés mais c'est totalement inapproprié car on peut choisir et c'est là la question essentielle. Allons y pour le choix nous sommes affamés et la salade composée à l'américaine est un must: choix immense, pay for the weight et des produits frais de grande qualité gustative et nutritionnelle. On ira la déguster dans un Starbucks avec un thé blanc délicieux.

Pour tout repas de ce calibre en bons européens on parle vin! Pas de hurlement s'il vous plaît! Le champagne est un cidre bio magnifique en saveurs le Martinelleo, on rêve d'une cuvée non pasteurisée non filtrée un peu plus fermentée! Radis, beurre, petits toasts au vollkorn brot, et des nuts, amandes, cajou et noisettes non salées et non grillées. Il faut y aller doucement car l'essentiel est à venir! Le repas se précise, quelques huîtres du Maine, du crabe frais en salade avec des cubes de concombre, de poivrons rouges et de l'oignon rouge, citron et huile d'olive en petite quantité. Un peu trop d'oignon pour ma fille mais bon elle a tout mangé! Les gambas cuites au four font un tabac, chair intacte, ferme et saveurs subtiles. Ce n'est pas tout à fait la gambas pêchée du matin dans la baie de Rosas (Catalogne sud) mais c'est très bien. Une dégustation préalable par un de mes fils nous a incité à proposer un Chardonnay de Californie (Simi, Sonoma county 2007). On est un peu déçu, attaque très neutre en bouche, du vert de feuille et l'alcool qui arrive très vite.

Pendant ce temps chacun a sacrifié son lobster dans le four culinaire. Il sont magnifiques et nous avons imaginé un accompagnement de quinoa et d'algues Dulce arrosées par un beurre fondu discrètement parfumé au thym. Le Chardonnay a changé c'est un Mâcon Lugny et il est riche, long en bouche avec très peu de bois.

Les lobsters sont très bons, cuisson parfaite, chair ferme mais très tendre très juteuse, je préfère les homards au four car la vapeur apauvrit les goûts et surtout la chair est plus compacte sans jus, too much stuffy! Les nôtres sont réussis!

Le quinoa est très apprécié car nous sommes affamés, le froid est là! La Dulce du Maine est un vrai délice pas du tout fibreuse et de l'iode plein la bouche. Le beurre doux US est à la hauteur.

Ensuite nous voulions du fromage US! Alors après une séance de dégustation chez Whole Foods voilà deux fromages intéressants:

le chèvre de la banlieue de NY

le lait cru de vache assez proche du Conté.

Nous avons choisi un Merlot australien de chez Lindemans toujours chez Gotham; tout a fait correct. Pour autant nous n'avons pas retrouvé le très bon merlot argentin de notre dîner de Lundi soir à La Rural. chez Gotham le choix était un peu difficile car franchement c'était un peu le foutoir!

Pour le dessert une bonne mousse au chocolat et des agrumes en salade avec un peu de canneberge et de l'ananas. C'est ma fille qui a fait la mousse mais les blancs ont nécessité le bras d'un garçon.

Que du frais et du très gouteux le réveillon était grand! La vie est courte! Et le havane était lui aussi très fin, moins de terre et plus de boisé dans les bouffées du panetelas de Cohiba, à essayer pour les inconditionnels du Monte Cristo.

New York Christmas is a must!

New York city day 1

Froid, neige mais New York toujours exubérant, les gens travaillent, et on veut regarder vers l'avenir. Et l'avenir c'est Obama. Michael me prête son livre: The Audacity of Hope. Obama est avant tout un très habile politicien, il a compris le désarroi des gens de main street et son parcours l'a rapproché d'eux.

Il y a de très beaux passages dans le prologue sur ce que veut le peuple de l'Illinois et ce qui constitue l'approche pragmatique d'Obama.

"They figured that people should'nt have to file bankruptcy because they got sick". Ce qui frappe c'est le contenu social-démocrate dans lequel l'égalitarisme est banni. Il ne s'agit pas d'assister, mais de permettre d'accéder au soins, au collège etc.

Bien sur c'est le contexte qui compte. Une société doit trouver un équilibre dynamique. Si les avantages consentis aux membres sont tels que la richesse produite est faible alors la stagnation et le repli s'installent en même temps que de fantastiques rentes de situation. Si au contraire la société devient trop instable et que des besoins fondamentaux comme celui de se soigner pour une maladie grave ne peuvent être assumés collectivement il y a un risque de perte de confiance dans la société et son système politique. Dans ce chapitre Barack Obama détaille les points: salaire, soins, éducation, environnement et retraite.

Il est tout à fait évident qu'après son élection franche et sans conteste la question est: l'Amérique peut elle le faire? Peut on financer ces avancées sociales sans casser la machine de la croissance, qui va revenir? Obama répond que c'est bien là The Audacity of Hope !

Référence

Barack Obama, The Audacity of Hope, 2006, 375 p, Crown publisher.

The link: is cancer a reversible disease? Le cancer est-il réversible?

Quand j'étais au Canada pour mon service national actif j'ai travaillé sur des cultures de cellules cancéreuses de tumeurs pulmonaires. Je prélevais un centimètre cube de tissu lors de la résection d'un cancer du poumon que j'effectuais à l'hôpital Laval le matin et je faisais la mise en culture en sortant de salle d'opération dans le laboratoire de Guy Pelletier PhD. J'ai réussi à les cultiver dans des boîtes de Pétri après avoir par gradient de densité séparé les cellules tumorales des fibrocytes et des cellules sanguines blanches. Lors de ces cultures de tissu que je conservais pour des travaux de cytotoxicité j'ai observé que dans certains milieux enrichis la morphologie de ces cellules se modifiait et qu'elles ressemblaient plus à des cellules "normales". J'avais été intrigué par ce phénomène mais le manque de marqueurs, de sonde génétique m'ont dissuadé d'aller plus loin.
Plus tard je travaillais à ma thèse de médecine sur la chirurgie des métastases des tumeurs solides et je découvris les travaux de Nowell sur l'hétérogénéité clonale des tumeurs malignes. La notion de variants génétiques était née et permettait de comprendre un peu mieux le processus métastatique.
Un peu plus tard je lisais par hasard le travail de Lucien Israel sur la programme de survie des bactéries et des cellules des eucaryotes. La chimiothérapie tue beaucoup de cellules et notamment les cellules cancéreuses les plus fragiles mais paradoxalement elle provoque chez certains clones variants une réaction de survie qui rend ces cellules résistantes et très agressives. Les causes des échecs de la chimiothérapie des cancers me paraissaient plus claires, le mythe de l'éradication de la "dernière cellule " cher à G. Mathé tombait.
Nous arrivons maintenant à la reprogrammation cellulaire, véritable prise de contrôle de la cellule pour aller vers la différentiation, la mort ou bien la création d'un organe in vitro, le tissue engineering des anglo-saxons. Il est donc vraisemblable que les cellules cancéreuses puissent être réparées, ou stoppées non pas en les tuant mais en déclenchant de l'intérieur le scénario de l'apoptose. Ce n'est pas incompatible avec les recherches sur l'immunothérapie des cancers pour que l'organisme lui-même contrôle le développement des clones cancéreux. Le chemin parcouru est immense mais le cancer reste terrifiant.
Certes il faut des moyens pour trouver mais au travers de cette courte histoire il est très clair que c'est l'innovation qui doit primer c'est à dire des projets de recherche non conventionnels. Pour les évaluer et surtout ne pas éliminer ceux qui sont novateurs il faut que la recherche institutionnelle ne soit pas monopolisée par les mêmes individus jusqu'à leur retraite. C'est une condition essentielle de réussite et c'est pourquoi les systèmes bureaucratiques sont défavorisés par rapport aux systèmes ouverts, les systèmes de recherche publique où le chercheur est propriétaire d'un statut défavorisés par rapport aux systèmes publics ou privés où les chercheurs sont contractuellemnt liés à l'institution.

Références
1/

Science, Vol 194, Issue 4260, 23-28
Copyright © 1976 by American Association for the Advancement of Science

The clonal evolution of tumor cell populations

PC Nowell

It is proposed that most neoplasms arise from a single cell of origin, and tumor progression results from acquired genetic variability within the original clone allowing sequential selection of more aggressive sublines. Tumor cell populations are apparently more genetically unstable than normal cells, perhaps from activation of specific gene loci in the neoplasm, continued presence of carcinogen, or even nutritional deficiencies within the tumor. The acquired genetic insta0ility and associated selection process, most readily recognized cytogenetically, results in advanced human malignancies being highly individual karyotypically and biologically. Hence, each patient's cancer may require individual specific therapy, and even this may be thwarted by emergence of a genetically variant subline resistant to the treatment. More research should be directed toward understanding and controlling the evolutionary process in tumors before it reaches the late stage usually seen in clinical cancer.

2/

Nature 456, 593-598 (4 December 2008) | doi:10.1038/nature07567; Received 21 August 2008; Accepted 14 October 2008

Efficient tumour formation by single human melanoma cells

Elsa Quintana^1,3, Mark Shackleton^1,3, Michael S. Sabel, Douglas R. Fullen, Timothy M. Johnson⁴ & Sean J. Morrison¹

1. Howard Hughes Medical Institute, Life Sciences Institute, Department of Internal Medicine, and Center for Stem Cell Biology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 48109-2216, USA
2. Department of Dermatology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 48109, USA
3. These authors contributed equally to this work.

Correspondence to: Sean J. Morrison¹ Correspondence and requests for materials should be addressed to S.J.M. (Email: seanjm@umich.edu).

A fundamental question in cancer biology is whether cells with tumorigenic potential are common or rare within human cancers. Studies on diverse cancers, including melanoma, have indicated that only rare human cancer cells (0.1–0.0001%) form tumours when transplanted into non-obese diabetic/severe combined immunodeficiency (NOD/SCID) mice. However, the extent to which NOD/SCID mice underestimate the frequency of tumorigenic human cancer cells has been uncertain. Here we show that modified xenotransplantation assay conditions, including the use of more highly immunocompromised NOD/SCID interleukin-2 receptor gamma chain null (Il2rg ^-/-) mice, can increase the detection of tumorigenic melanoma cells by several orders of magnitude. In limiting dilution assays, approximately 25% of unselected melanoma cells from 12 different patients, including cells from primary and metastatic melanomas obtained directly from patients, formed tumours under these more permissive conditions. In single-cell transplants, an average of 27% of unselected melanoma cells from four different patients formed tumours. Modifications to xenotransplantation assays can therefore dramatically increase the detectable frequency of tumorigenic cells, demonstrating that they are common in some human cancers.

Air France et les économies nutritionnelles

Autrefois AF nous gratifiait sur ses vols d'un petit sachet d'oléagineux certes salés et grillés mais délicieux, surtout les amandes. C'est fini depuis plusieurs années et AF a sacrifié à la "gateaumania". Voilà ci dessus ce qui nous est proposé. Et si on retourne le sachet (bon c'est vrai j'ai observé que sur les 8 passagers dans mon champ de vision aucun ne l'a fait, c'est fou ce que les gens ont confiance!) et qu'on lit les ingrédients cela donne ça:
farine de froment, graisse végétale (hydrogénée ou pas? ou bien partiellement...), sucre (tiens le stewart m'avait pourtant bien demandé salé ou sucré et j'avais répondu salé...), malt, sel (Ouf je n'ai pas révé c'est bien salé mais on ne sent pas le sucre bizarre!), sésame, E 503, E500ii, (cela fait un peu Escherichia coli, non mais je plaisante) E 540i, pavot, levure, maltoglucose (tiens c'est encore du sucre...).
Résultat à la place des oléagineux nous avons la junk food.

Il est à découvrir, riche, complexe, un rouge de viandes

C'est assez simple vous visitez son site et vous commandez pour qu'on puisse en parler...
David Poutays:
http://www.mounissens.com/fr/index.php
mais bien sur il est en bio...dynamie, un passionné. Enfin une chose importante peu de soufre et je crois pas du tout pour les rouges. Quand on sait que les maux de tête viennent souvent de quantité importantes de sulfites c'est important. Une autre précision David Poutays a compris que l'establishment était nuisible pour ceux qui veulent faire un autre vin que celui de l'agrobusiness! Il est donc vin de table, ni plus ni moins. Pour autant ce qui est essentiel c'est qu'il est très bon. J'ai dit dans le titre viandes, mais je l'aime beaucoup en apéritif ou bien à l'américaine vin et fromages.
Merci à Pierre Daste de me l'avoir fait découvrir!

Obésité de l'enfant = 80 % d'obésité chez l'adulte: publicité gras/sucré/salé pour les enfants = crime?

Les politiciens sont tous dopés par le krach et la crise. Une véritable addiction, ils adorent car ils peuvent agir sans compter et surtout sans soucis. Ils ne seront plus là quand les citoyens endettés ou leurs enfants voudront leur demander des comptes. Alors que chacun pourra s'apercevoir que beaucoup de cet argent public dépensé l'aura été en pure perte pour le pays mais pas pour les actionnaires et dirigeants d'entreprises en déclin y compris les banques, il est un domaine où les politiques pratiquent un laissez faire aux conséquences très dommageables.
C'est le domaine de la santé des enfants. La publicité pour les aliments avec pour cible les enfants fait des ravages tout autant que le nombre d'écrans dans chaque foyer. L'industrie agro-alimentaire comme hier l'industrie du tabac sait très bien qu'il s'agit d'un investissement sur, un enfant obèse c'est à 0.8 p un adulte obèse. Autrement dit pour 10 enfants obèses induits par l'association publicité/télé/sédentarité il y aura 8 adultes accro des rayons à sucre, amidons et graisses des supermarchés. Qui dit mieux?
Cette publicité ciblée sur une population d'êtres humains dont le développement cérébral est en cours est elle légitime? On peut en douter. La population exige des sanctions sévères (il faut ajouter le qualificatif car le mot sanction a été vidé de sens par le politiquement correct) pour les pédophiles et ce avec raison. Or la publicité sur les aliments qui vise les enfants est attentatoire à leur santé et doit à mon sens relever de l'intervention régalienne de l'état et de la loi. Dans l'article cité ci-dessous une solution est suggérée, rendre cette publicité non déductible au niveau des charges de l'entreprise. Autrement dit la rendre très coûteuse pour l'entreprise sans qu'elle le soit pour le payeur de taxe puisqu'aucun fonctionnaire ne sera chargé de collecter une ènième taxe. Les modèles prévoient une baisse de 20% des enfants obèses, cela reste à vérifier mais c'est assurément une arme non négligeable et efficace comme l'ont montré semble-t-il la Suède, la Finlande et la Norvège.
Pour aller au delà il faudra beaucoup plus et là l'état ne peut rien. Ce sont les parents qui doivent jouer leur rôle: ne pas installer d'écran TV dans les chambres, ne pas acheter de junk food, préparer des plats avec des produits frais au lieu de regarder la télé, organiser et participer aux activités sportives de leurs enfants, leur acheter un vélo pour se rendre à l'école et éviter les transports motorisés. L'enfant n'est pas un gadget qu'on abandonne quand on a assez joué, il n'est pas un objet social que la collectivité doit prendre en charge, c'est un être humain fragile en devenir que ses parents ont décidé de mettre au monde pour leur survivre, ils lui doivent amour, éducation, sécurité jusqu'à la maturité... C'est pourquoi la société ne peut fonctionner dans l'intérêt de ses membres sans un équilibre entre la responsabilité individuelle et les fonctions régaliennes de l'état. Distribuer des milliards avec un résultat incertain est beaucoup plus facile que de préserver la santé des enfants. Pour paraphraser le président Sarkozy qui louait récemment son attitude en Europe toute empreinte d'action et de moins de palabres, on pourrait dire que dans le domaine de la santé publique et en particulier des enfants l'état français n'a rien dit et n'a rien fait. L'ajout prescrit par la loi d'une mention concernant les aliments gras salés sucrés à toute publicité est un exemple non pas de la faiblesse de l'état régalien mais plutôt de sa complicité car cet ajout n'a qu'un seul but: dissuader quiconque de soutenir que la puissance publique est restée les bras croisés et ainsi l'exonérer de responsabilité. Il est effet mensonger de faire croire qu'un enfant peut être "protégé" des avalanches de publicité sur les barres chocolatées bourrées de graisses et de sucres par une voix off qui débite à toute vitesse un slogan toujours identique sur un ton monocorde. Le capitalisme de rentes et de connivence est très loin d'une société libérale où la responsabilité des individus est entière mais où l'état s'engage à fond pour assurer la sécurité et le respect de la loi. Nul doute que des lobbies trop puissants entravent toute action significative dans ce domaine. Il n'y a pas si longtemps les firmes qui fabriquent des "céréales" sucrées et grasses étaient appelées à financer des petits déjeuners "modèles" dans les écoles, collèges et lycées! L'Europe elle-même est en panne à ce niveau car les potentats nationaux ne veulent pas qu'on interfèrent avec leur jardin électoral. Il reste le recours à la loi. Par exemple la class action mais dans la vieille Europe a-t-elle une chance d'aboutir?

http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/590132

Parent isolé: l'état rackette

Entre l'amendement sur les pertes boursières retiré et le racket sur 1,7 milliards d'impôts supplémentaires pour les parents isolés il y a un constat: le gouvernement ne tient plus ses engagements et les prélèvements obligatoires vont grimper. Mr Marini c'est le plus mauvais service à rendre au pays. Mais certainement qu'il y a un autre objectif, devenir le premier pays au monde pour les prélèvements obligatoires, on ose à peine le croire!
Combiné aux très mauvais résultats du commerce extérieur ces nouvelles trahissent le manque de courage de la politique économique. Libérer le travail d'abord en le détaxant, libérer l'investissement et l'entreprise des contraintes sociales et fiscales ce sera pour un autre gouvernement. La majorité est entrée en cacophonie, la gauche n'est toujours pas social démocrate, le pire est à venir.

Ai-je intérêt à travailler plus?

Travailler plus pour gagner plus. Tout d'abord une petite histoire. J'ai tout de suite pensé pendant la campagne électorale des présidentielles à la réalité de ce slogan; je ne suis jamais resté scotché sur la formule en la trouvant géniale dans ce pays bridé embrigadé et interdit de toute liberté* qu'est l'hexagone. Finalement j'ai pensé que les moyens étaient faibles mais existants, les heures sup sans cotis un coup de canif dans la religion URSSAF et ses tribunaux de la foi, cela ferait quand même quelques heureux et des Noël améliorés. Mais en fait cela marche pour quelques uns mais pas pour tous.
Alors si on travaille plus gagne-t-on plus dans les autres sphères que le salariat privé où existent des heures sup? Rien n'est moins sur.
En effet les impôts complexes et en cascade de notre chère France sont spoliateurs et il faut chaque fois faire marcher la calculette pour savoir si il y a bénéfice ou bien somme nulle.
Un peu de jogging et un peu plus de temps avec les siens? Ca ne fait pas les affaires du pays qui entre en récession mais c'est bien le résultat des simulations effectuées. Car pour susciter l'intérêt il faut bien sur que cela en vaille la peine au sens littéral, et alors il ne s'agit plus d'une simple opération bénéficiaire mais d'un bénéfice à la hauteur des efforts consentis. On en est loin.
Devant cette récession qui n'est que le résultat de grands changements dans nos choix économiques, il faut baisser les taxes sur le travail qui ont atteint un taux insupportable c'est à dire dissuasif; c'est la meilleure relance que l'on puisse espérer.
Et pour ceux qui voudraient lire la version US de ce petit jeu:


http://gregmankiw.blogspot.com/2008/10/blog-post.html



* Sans liberté d'entreprendre la liberté est formelle. Dans le monde globalisé c'est toujours aussi vrai. Les états sont aussi en concurrence entreprenariale, et cette dernière est plus déterminante que la concurrence fiscale dans la création de richess. Entreprendre en France reste un risque peu rémunéré et travailler une activité surtaxée. Le state capitalism ou le corporate capitalism sont rois. Mais ce modèle ne crée plus assez de richesse. Sans TPE et PME il n'y a pas de succès économique à attendre. Surtout depuis la récession il faut inciter non pas en paroles mais en actes bien concrets, les français à se mettre à leur compte. Or le small business est très dangereux à l'heure actuelle.
De surcroît l'innovation ne passe plus obligatoirement par les gros tuyaux de la recherche officielle et des "grandes entreprises", c'est la globalisation et le partage de l'information qui ont permis le développement de TPE PME dans le monde entier. Mais il y a des conditions de "pousse". Libérer l'investissement à risque, libérer la capitalisation et détaxer le travail. Sur ces conditions fondamentales la rupture se fait attendre.

Paiement dans le système de soins: les inconvénients d'un système monolithique

Le paiement à l'acte est actuellement généralisé dans le système de soins français en dehors des médecins des hôpitaux publics et de certains hôpitaux à but non lucratif. Les conséquences de cette généralisation ne peuvent être du point de vue économique qu'inflationnistes. En effet les droits accordés par l'état aux français et résidents sur le territoire sont sans limite et les acteurs économiques sont payés à la production. Bien sur il y a les enveloppes par établissement, par région et l'ONDAM mais chacun sait que depuis leur création ils n'ont jamais été respectés. La régulation étatique dans un secteur miné par les conflits d'intérêts est un paravent commode pour accuser les acteurs de toutes les dérives alors que les règles mises en place par l'état sont les seules responsables du type de jeu!
Ce paiement à l'acte représente bien évidemment pour le secteur public une meilleure approche que le budget global de triste mémoire qui a empêché toute évolution du système hospitalier public pendant 40 ans.
Pour autant le paiement à l'acte apparaît actuellement non seulement inflationniste mais aussi contre productif en terme de qualité des soins. Le paiement à l'acte sans pondération des établissements ou des professionnels du soin favorise ceux dont la qualité est inférieure. Les exemples factuels abondent qu'il s'agisse de la redondance des examens médicaux qui sont loin d'être anodins ou bien des résultats des actes chirurgicaux...
Or l'espérance de vie et la qualité de vie des patients est très liée à la qualité des soins. Dépenser beaucoup n'est pas un gage de meilleurs résultats. Tout d'abord parce que le système de soins est limité dans son action par le fait que le maintien en santé est avant tout le résultat d'une série de choix individuels. Ensuite parce que la surconsommation de soins s'accompagne d'effets délétères qui sont largement sous estimés car non rapportés. Enfin parce que les soins de haute qualité entraînent moins de complications, des séjours plus courts et au final diminuent le coût économique.
Toutes ces idées sont bien sur combattues par les différents corporatismes, syndicats de médecins, de soignants, d'établissements de soins, élus souhaitant préserver les emplois publics dans des hôpitaux trop petits, trop à risque et trop coûteux, firmes pharmaceutiques et d'équipement biomédical qui tirent un intérêt important de la gabegie actuelle, responsables politiques qui pratiquent la démagogie consistant à étiqueter toute recherche de la qualité des soins comme une politique de restriction d'accès aux soins, bref un énorme lobby qui fait dériver notre système vers la dette. Or cette dette est de moins en moins supportable par l'économie et la société.
Les remèdes sont pourtant connus.
Tout d'abord il convient qu'un équilibre naturel s'instaure entre pourvoyeurs de soins et payeurs, je veux parler des tiers payeurs. Pour ce faire il est urgent que l'assurance maladie soit mise en concurrence avec d'autres assureurs afin que cette pression légitime des assureurs s'exerce sur les pratiques dans le but de les rationaliser ce qui est la plupart du temps favorable au patient. Meilleure transparence des résultats, diminution des prescriptions médicamenteuses, meilleure allocation des moyens au sein du système de soins, et en particulier diminution des hospitalisations et donc du nombre de lits pour allouer les moyens humains dégagés aux lits actifs qui en manquent cruellement. L'état miné par les conflits politico-syndicaux sera ainsi libéré de ce boulet et pourra mieux jouer son rôle de régulateur et de gardien du respect de la loi notamment dans les comportements de sélection du risque ou bien dans les abus qui caractérisent déjà le système actuel.
Ensuite il est essentiel et urgent que la qualité c'est à dire la performance dans la réalisation d'un soin soit rémunérée. Ce n'est pas simple dans tous les cas même si c'est possible dans environ 80% de la production de soins. C'est pourquoi l'expérimentation est cruciale, la bureaucratie étatique ou syndicale ne détenant pas la solution idoine aux problèmes qui se posent. A ce sujet il est curieux que de toutes les dispositions des ordonnances Juppé seules celles concernant l'expérimentation dans le système de soins soit restées lettre morte ou presque. Il y a donc un espace important pour expérimenter dans ce domaine mais l'absence de concurrence des payeurs et l'irresponsabilité financière des acteurs du système de soins (citoyens, assurance maladie, établissements et professionnels du soin, état) contribuent à l'immobilisme actuel qui est coûteux et inefficace.
Enfin il faut introduire de toute urgence le paiement par pathologie là où il est très aisé de calculer les coûts et de rémunérer la qualité. Il s'agit de payer les soins non plus à l'acte mais plutôt pour une pathologie. Ce type de paiement est dissuasif pour les non productifs mais aussi pour ceux qui produisent mal. qu'il s'agisse du résultats des soins ou bien de l'organisation du travail dans l'entreprise.
Au vu de ces objectifs il est évident que l'action de l'état est tout à fait insuffisante pour assurer des soins de qualité dans un système devenu complexe et gigantesque. La loi actuellement en débat sur les hôpitaux et les territoires de santé en est un exemple, si l'état peut et doit restructurer pour rendre le système public plus efficient il ne peut se substituer aux mécanismes de la concurrence et de la recherche de l'efficacité qui caractérisent le marché. Pour cela il est essentiel non pas d'opposer le marché, l'état et le système de soins mais de les faire fonctionner ensemble pour atteindre de meilleurs résultats. En France le marché n'influence pas l'organisation du système de soins alors qu'il conditionne ce que ce système débourse pour acquérir des biens mais aussi des services. Le secteur privé est en fait un secteur administré par des tarifs et des conditions de production fixés par l'état. C'est un paradoxe difficilement tenable sur le long terme et on s'en aperçoit avec le déficit de l'assurance maladie. Un nouvel équilibre est à rechercher et pour ce faire le citoyen, tout en bénéficiant des protections existantes en cas de précarité, doit pouvoir choisir pour son assurance maladie à la fois le niveau de protection et le tiers payant le mieux disant. Contrairement à ceux qui affirment qu'il s'agit là d'un grand danger je considère que les français sont au moins aussi intelligents que les autres peuples d'Europe qui disposent de ce choix et que chaque jour dans tous les domaines de la vie économique ils pratiquent cet exercice. En revanche ceux dont la situation est précaire resteront couverts par l'assurance maladie financée par l'impôt ce qui est tout à fait en accord avec notre culture européenne.




PS Le NYT publie aujourd'hui un papier intéressant sur la qualité des soins hospitaliers.
http://www.nytimes.com/2008/12/08/business/08hospital.html?hp

"In preparing for battle I have found that planning is essential but plans are useless" Dwight D. Eisenhower

La crise actuelle nous renvoit à deux questions essentielles:
- les causes: du subprime une création politique jusqu'aux racines du "corporate state capitalism", conduisant aux "state-influenced market economies" parmi lesquelles on rangeait facilement la France mais qui comprend aussi des pays jugés "libéraux" au sens du free market, bref le capitalisme face aux trois voies, le marché, la régulation-facilitation ou l'étatisation.
- le traitement: l'état doit réparer les dégats faits à la société mais bien sur il en profite pour étendre son pouvoir économique et favoriser ses copains ce qui va coûter cher aux populations actuelles et à venir compte tenu des sommes en jeu. De surcroît les firmes les plus puissantes mais aussi les plus fragiles se lancent dans un chantage à l'emploi qui n'est que l'exemple le plus grave de l'aléa moral à plusieurs milliards d'euro.
Grace à la crise la bureaucratie étatique s'affranchit de la démocratie même représentative puisque ces sommes considérables représentent des engagements la plupart du temps dictés aux représentations nationales sans réelle discussion.
Les sociétés des pays industrialisés doivent répondre en temps réel aux deux questions pour s'ajuster en permanence à la situation et à ce titre la remarque du président Eisenhower sur l'art de la guerre est intéressante.