Trois questions transitionnelles à propos de l'assurance maladie

Introduction
Le système de soins et plus globalement la santé des individus représente la dépense la plus élevée dans les pays développés; ceci n'est pas surprenant et correspond à un choix économique rationnel la vie étant ce que chacun considère à une très large majorité comme ce qu'il a de plus cher. A côté de cette constatation nous vivons une transformation accélérée des connaissances et des processus de soin. Les connaissances en biologie sont en train de reconfigurer notre image du monde vivant et les possibilités d'intervenir dans le processus le plus terrifiant de la vie, le vieillissement et la mort. Compte tenu de ces enjeux, ce qui nous est le plus cher en particulier la durée de vie associée à la qualité de vie, la taille du marché des biens et services médicaux et la rareté de la ressource économique en général et en particulier dans ce choc démographique et économique, il convient de réfléchir à la pertinence et à l'efficacité d'une telle dépense.
1/ Quelles preuves avons nous que la consommation de biens et services médicaux est responsable de l'augmentation de l'espérance de vie et des années de qualité de vie?
C'est la question fondamentale qui transforme un choix rationnel en un choix efficient. Car si d'autres facteurs, méthodes sont plus efficaces alors l'allocation de ressources est à reconsidérer, à réformer ou bien simplement à réduire.
2/ Quelle est le coût humain et financier des erreurs et des effets secondaires des traitements et du système de soins en général?
Le voile se lève peu à peu sur cette réalité c'est à dire que l'erreur est humaine et qu'en la reconnaissant on a plus de chance de l'éviter. Depuis "err is human" nous avons franchi un pas irréversible vers l'analyse sans complaisance de ce qui est la fourniture de services denat avoir la qualité la plus élevée. Jusqu'à un présent assez récent et depuis l'âge de la médecine héroïque l'action de soin était étrangère ou hostile à toute métrologie des résultats; ce n'est plus le cas mais nous sommes loin très loin de connaître la réalité des erreurs et complications, nous sommes très loin de mesurer la qualité des soins. Or un système ne peut être évalué que dans l'appréciation précise de ses succès et de ses échecs.
3/ Nous connaissons le coût global que nous payons pour le système de soins, mais comment se forment les prix dans ce système?
Il existe deux grandes situations, les prix et les tarifs. Les prix de certains biens et services sont des prix qui se forment dans des marchés nationaux à partir d'un bien ou d'un service conçu à un endroit de la planète et produit dans plusieurs sites, il en est ainsi des médicaments. Toutefois le tableau est contrasté par exemple l'atorvastatine 80 mg une statine dotée de bonnes caractéristiques coûte 1,34 Euro par comprimé à Paris et entre 1,66 et 4,81 $ le comprimé en Amérique du Nord ou en Australie ( http://www.pharmacychecker.com/Pricing.asp?DrugId=18926&DrugStrengthId=30856&sortby=CPP ). Pfizer le fabricant se soumet à un certain nombre de restrictions puisque dans certains pays le prix est fixé par le marché tandis que dans d'autres c'est un tarif fixé par l'état. A quelques variations près qui relèvent de stratégies assumées des firmes pour occuper les marchés, les prix à condition de faire intervenir les volumes sont assez proches dans un environnement économique donné par exemple l'Union Européenne, les USA ou bien l'Amérique latine. Pour le reste c'est très différent car le contexte de marché et la réglementation diffèrent. Mais un certain nombre de biens et services sont tarifés par l'état ou bien des assurances monopolistiques para-étatiques. Dans ce cas il n'y a plus d'élasticité, plus de jeu de l'offre et de la demande, il ne s'agit plus que d'un jeu de connivence avec l'état ou ses services.
Ainsi le marché ou bien l'état interviennent dans les prix, le premier fait fluctuer les prix en fonction de l'offre, de la demande et donc de la concurrence, le second fixe un tarif très éloigné du prix et organise ensuite soit la gestion de la pénurie soit celle de la dette.
La globalisation a cependant complètement transformé les rapports entre l'innovation et la demande finale par le patient ou le rpofessionnel. Il est important de considérer comment l'innovation agit sur les prix. Alors que partout ailleurs l'innovation agit pour diminuer les coûts il serait paradoxal et difficile à expliquer qu'il n'en soit pas ainsi dans le système de soins.C'est une question cruciale qui permet de comprendre pourquoi ceux qui admettent sans critique l'augmentation inéluctable des dépenses de soins se trompent sur les causes de cette augmentation récente dans les pays industrialisés.
Enfin s'agissant des prix et globalement du coût des soins il est très important de souligner que le consommateur est aidé par un tiers qui est le professionnel dans son choix consumériste et que dans de nombreux cas le conseiller choisit à sa place. Comment les structures organisationnelles agissent sur les coûts? d'une manière générale on peut avancer qu'elles le font avec d'abord l'objectif de pérenniser la structure. Ceci est un facteur important de frein à l'innovation organisationnelle et à la baisse des coûts. L'exemple le plus caractéristique est celui de la DMS et de l'ambulatoire mais il y en a beaucoup d'autres. C'est pourquoi sans une introduction massive des mécanismes de marché dans la partie du système de soins qui est étatisée il est non seulement illusoire de vouloir "contenir" les dépenses de soins mais ces dernières seront en partie mal employées à maintenir des situations de rentes et des institutions hostiles au changement dont l'efficience est faible. Il n'est pas inutile de souligner à ce propos et pour tous ceux pour qui l'Obamacare est (enfin) la sécu aux USA qu'en réalité c'est strictement le contraire. Le texte complexe et extrêmement ramifié dans des directions multiples n'en est pas moins un stimulus à la concurrence et un encouragement à l'économie de marché de l'assurance maladie. Alors que de ce côté de l'Atlantique nos obamaniaques français soutiennent un monopole qui nous fait sombrer dans la dette. La première preuve pratique est arrivée avec l'annonce par les assureurs de contrats plus abordables (crise oblige) mais qui restreindraient le nomadisme médical... L'innovation organisationnelle est aussi là, dans le réseau et dans le contenu médical apporté par ce réseau. Raymond Soubie qui a piloté l'expérience des réseaux en France n'a pu provoquer la transformation du système de soins car l'organisation verticale a tué l'innovation dans l'oeuf. L'introduction de mécanismes de marché et en particulier de la concurrence dans l'assurance maladie associée à l'autonomisation totale des institutions de soins (hôpitaux, centres de soins, centre de rééducation...) est une étape incontournable d'une formation normale des prix et de la naissance d'une dynamique de valorisation de la qualité dans le système de soins.
Conclusion.
Ces questions sont transitionnelles* car le système actuel est en train de changer de paradigme sous la poussée extraordinaire des connaissances biologiques rappelons le. Ce changement profond est une occasion inespérée pour accroître son efficience en dehors de ce qui relève du progrès scientifique lui-même. Par conservatisme et surtout par éviction de l'innovation organisationnelle le système actuel risque pérenniser des structures, des pratiques qui sont un lourd handicap pour allouer les moyens vers le progrès de la médecine.
Référence
http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Fund-Reports/2010/Jun/Mirror-Mirror-Update.aspx
http://healthcare-economist.com/2010/07/02/midwifery/
* l'adjectif transitionnel est pris dans le sens relatif à une transition.