Activité physique adaptée et nouvelle loi de santé

P. ATTALI, CHR de Strasbourg

Congrès Cœur, exercice et prévention
La prescription d’une activité physique adaptée s’intègre dans la nouvelle loi santé. Les trois grandes orientations de la stratégie nationale de santé sont de miser sur la prévention, d’organiser les soins autour des usagers et d’en garantir l’égal accès, et de renforcer l’information et les droits des patients. Selon l’OMS, la pratique régulière de la marche ou du vélo, à raison de 30 minutes par jour réduirait de 30 à 50 % l’incidence des maladies cardiovasculaires. Les évaluations faites en 2014 à Strasbourg et les travaux de la HAS en 2015 encouragent à la prescription d'une activité physique adaptée.

Au cours de la dernière décennie, trois lois avaient précisé le périmètre et les modes de gouvernance de la politique de santé :
- la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, a inscrit la participation des usagers à la gouvernance des politiques de santé ;
- la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique comprenait, dans une annexe, une liste de 100 objectifs sanitaires, associés à des indicateurs quantifiés ;
- la loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a défini la gouvernance régionale de santé en rassemblant au sein d’une seule agence la prévention, le soin et le médico-social.

Cette loi est d’ores et déjà intégrée dans le code de la santé publique. La protection des personnes en matière de santé y figure dans un titre comme suit « Prévention des facteurs de risque et promotion de l’activité physique ». Mais elle concerne seulement certains patients : « Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ». Les activités physiques sont dispensées dans les conditions prévues par décret.

Ainsi, le bénéficiaire de cet article sera le patient atteint d’une ALD, par exemple pour affection cardiovasculaire, affection neurologique, affection néphrologique ou encore affection cancéreuse.

Cet article pose quand même plusieurs questions qui seront peut-être réglées par les décrets ou une recommandation qui en permettront l’application. Le médecin traitant est celui qui est déclaré comme tel, et donc d’autres médecins n’auraient pas droit de faire cette prescription. Le fait qu’elle doit être adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical explique que toutes ces conditions sont susceptibles de responsabilité : civile, professionnelle, administrative si on travaille en secteur public, éventuellement responsabilité disciplinaire, voire pénale.

Le texte d’application, prévu pour juillet 2016, permettra de clarifier quels seront les professionnels qui prescriront l’activité physique adaptée et ceux qui la mettront en oeuvre. Il précisera également s’il faut considérer cette prescription d’activité physique adaptée comme une thérapeutique, un acte de soins ou un acte médical, ce qui va entraîner des régimes juridiques différents.

Les freins à la pratique de l’activité physique des patients sont nombreux. Si l’on prend l’exemple des patients atteints de diabète de type 2, ils peuvent être physiques, comme l’obésité ou des comorbidités, mais le frein principal provient en fait de l’attitude du médecin vis-à-vis de l’activité physique adaptée. Car, souvent celui-ci n’aura pas envisagé de réadaptation physique pour son patient, voire ne lui en aura pas parlé ou ne l’aura pas rassuré sur la compatibilité de son état de santé avec cette pratique. En effet, le patient pourrait craindre la survenue, au cours des efforts physiques, d’une hypoglycémie, d’une poussée hypertensive, d’une aggravation de sa pathologie cardiaque éventuelle ou de problèmes avec ses médicaments.

Pour encourager et rassurer son patient dans cette démarche, le médecin devra lui expliquer que cette thérapeutique est prouvée comme étant efficace et concrétiser ce bénéfice potentiel en inscrivant l’activité physique sur une ordonnance.

Plusieurs formulations de cette prescription sont envisageables, comme par exemple : « activité physique au cours de 5 séances par semaine d’au moins 30 minutes ». Et s’il n’a pas le temps d’aller plus loin, il adressera son patient à un professionnel de l’activité physique. Celui-ci saura évaluer les goûts du patient, son histoire par rapport à l’activité physique et sportive, estimer ses capacités physiques, entre autres son endurance et sa souplesse. Ainsi, si le patient est complètement déconditionné et qu’il est essoufflé dès qu’il monte un escalier, il ne pourra pas lui être demandé de faire 30 minutes de marche rapide en une fois. Les lieux de réadaptation ne sont pas, pour l’instant, labellisés, mais ils ont déjà fait l’objet de chartes attestant que des professionnels de l’activité physique adaptée, spécifiquement formés, sont présents.

Ces professionnels peuvent être certains kinésithérapeutes, infirmiers ou éducateurs sportifs (STAPS) spécifiquement formés, c’est-à-dire qui doivent être au fait de la dimension « parcours de soins » et de ce que recouvre la notion de « pathologie chronique ».

Plusieurs groupes de travail à l’initiative des pouvoirs publics, dont la HAS, sont déjà constitués afin de clarifier, entre autres points, quels seront les professionnels de santé impliqués et comment aider les médecins traitants à prescrire cette activité physique.

D’après une table ronde Pierre Fabre, lors du 9e Forum européen Coeur, exercice & prévention, Paris, 17-18 mars 2016
Sous la direction de A. Ducardonnet (Paris), avec la participation de F. Claudot (Nancy), M. Duclos (Clermont-Ferrand) et D. Marcadet (Paris)

https://www.cardiologie-pratique.com/journal/article/0013866-activite-physique-adaptee-et-nouvelle-loi-de-sante