New York city day 2, Christmas dinner

C'est le réveillon de Noël!

Courses dans NYC pour préparer notre repas avec du frais harvested or grown in USA. Il y aurait moins de monde pour ce Noël, y compris sur 5 th avenue, je ne sais pas ce sera dans les journaux assez vite. Grosse affluence par contre dans le cube Apple. Chaque fois que je rentre dans un Apple store je me remémore les paroles définitives de tous ceux qui, il y a quelques années à Pau, alors que j'achetais des Mac pour travailler à la clinique disaient: "pourquoi tu t'entêtes à être Mac, Apple va fermer!" De grands visionnaires du passé, quelle bêtise que cet esprit moutonnier!

Superbes adresses pour ceux qui aiment: Chelsea Market pour le poisson, génial, des lobsters de folie, huîtres, et poissons levés en filet, c'est très bien. Gros bémol tout de même pas d'affichage systématique du "wild" ou du "farmed"! Bon, pour les crevettes on ne demande pas c'est de l'aquaculture même si le produit est de très belle qualité. Les gambas à droite de l'étalage, le serveur n'est pas sur c'est peut être sauvage!

Après nous allons chez Whole Foods, le bio en grand et industriel. On peut discuter, regretter l'extraordinaire développement des produits transformés mais c'est totalement inapproprié car on peut choisir et c'est là la question essentielle. Allons y pour le choix nous sommes affamés et la salade composée à l'américaine est un must: choix immense, pay for the weight et des produits frais de grande qualité gustative et nutritionnelle. On ira la déguster dans un Starbucks avec un thé blanc délicieux.

Pour tout repas de ce calibre en bons européens on parle vin! Pas de hurlement s'il vous plaît! Le champagne est un cidre bio magnifique en saveurs le Martinelleo, on rêve d'une cuvée non pasteurisée non filtrée un peu plus fermentée! Radis, beurre, petits toasts au vollkorn brot, et des nuts, amandes, cajou et noisettes non salées et non grillées. Il faut y aller doucement car l'essentiel est à venir! Le repas se précise, quelques huîtres du Maine, du crabe frais en salade avec des cubes de concombre, de poivrons rouges et de l'oignon rouge, citron et huile d'olive en petite quantité. Un peu trop d'oignon pour ma fille mais bon elle a tout mangé! Les gambas cuites au four font un tabac, chair intacte, ferme et saveurs subtiles. Ce n'est pas tout à fait la gambas pêchée du matin dans la baie de Rosas (Catalogne sud) mais c'est très bien. Une dégustation préalable par un de mes fils nous a incité à proposer un Chardonnay de Californie (Simi, Sonoma county 2007). On est un peu déçu, attaque très neutre en bouche, du vert de feuille et l'alcool qui arrive très vite.

Pendant ce temps chacun a sacrifié son lobster dans le four culinaire. Il sont magnifiques et nous avons imaginé un accompagnement de quinoa et d'algues Dulce arrosées par un beurre fondu discrètement parfumé au thym. Le Chardonnay a changé c'est un Mâcon Lugny et il est riche, long en bouche avec très peu de bois.

Les lobsters sont très bons, cuisson parfaite, chair ferme mais très tendre très juteuse, je préfère les homards au four car la vapeur apauvrit les goûts et surtout la chair est plus compacte sans jus, too much stuffy! Les nôtres sont réussis!

Le quinoa est très apprécié car nous sommes affamés, le froid est là! La Dulce du Maine est un vrai délice pas du tout fibreuse et de l'iode plein la bouche. Le beurre doux US est à la hauteur.

Ensuite nous voulions du fromage US! Alors après une séance de dégustation chez Whole Foods voilà deux fromages intéressants:

le chèvre de la banlieue de NY

le lait cru de vache assez proche du Conté.

Nous avons choisi un Merlot australien de chez Lindemans toujours chez Gotham; tout a fait correct. Pour autant nous n'avons pas retrouvé le très bon merlot argentin de notre dîner de Lundi soir à La Rural. chez Gotham le choix était un peu difficile car franchement c'était un peu le foutoir!

Pour le dessert une bonne mousse au chocolat et des agrumes en salade avec un peu de canneberge et de l'ananas. C'est ma fille qui a fait la mousse mais les blancs ont nécessité le bras d'un garçon.

Que du frais et du très gouteux le réveillon était grand! La vie est courte! Et le havane était lui aussi très fin, moins de terre et plus de boisé dans les bouffées du panetelas de Cohiba, à essayer pour les inconditionnels du Monte Cristo.

New York Christmas is a must!

New York city day 1

Froid, neige mais New York toujours exubérant, les gens travaillent, et on veut regarder vers l'avenir. Et l'avenir c'est Obama. Michael me prête son livre: The Audacity of Hope. Obama est avant tout un très habile politicien, il a compris le désarroi des gens de main street et son parcours l'a rapproché d'eux.

Il y a de très beaux passages dans le prologue sur ce que veut le peuple de l'Illinois et ce qui constitue l'approche pragmatique d'Obama.

"They figured that people should'nt have to file bankruptcy because they got sick". Ce qui frappe c'est le contenu social-démocrate dans lequel l'égalitarisme est banni. Il ne s'agit pas d'assister, mais de permettre d'accéder au soins, au collège etc.

Bien sur c'est le contexte qui compte. Une société doit trouver un équilibre dynamique. Si les avantages consentis aux membres sont tels que la richesse produite est faible alors la stagnation et le repli s'installent en même temps que de fantastiques rentes de situation. Si au contraire la société devient trop instable et que des besoins fondamentaux comme celui de se soigner pour une maladie grave ne peuvent être assumés collectivement il y a un risque de perte de confiance dans la société et son système politique. Dans ce chapitre Barack Obama détaille les points: salaire, soins, éducation, environnement et retraite.

Il est tout à fait évident qu'après son élection franche et sans conteste la question est: l'Amérique peut elle le faire? Peut on financer ces avancées sociales sans casser la machine de la croissance, qui va revenir? Obama répond que c'est bien là The Audacity of Hope !

Référence

Barack Obama, The Audacity of Hope, 2006, 375 p, Crown publisher.

The link: is cancer a reversible disease? Le cancer est-il réversible?

Quand j'étais au Canada pour mon service national actif j'ai travaillé sur des cultures de cellules cancéreuses de tumeurs pulmonaires. Je prélevais un centimètre cube de tissu lors de la résection d'un cancer du poumon que j'effectuais à l'hôpital Laval le matin et je faisais la mise en culture en sortant de salle d'opération dans le laboratoire de Guy Pelletier PhD. J'ai réussi à les cultiver dans des boîtes de Pétri après avoir par gradient de densité séparé les cellules tumorales des fibrocytes et des cellules sanguines blanches. Lors de ces cultures de tissu que je conservais pour des travaux de cytotoxicité j'ai observé que dans certains milieux enrichis la morphologie de ces cellules se modifiait et qu'elles ressemblaient plus à des cellules "normales". J'avais été intrigué par ce phénomène mais le manque de marqueurs, de sonde génétique m'ont dissuadé d'aller plus loin.
Plus tard je travaillais à ma thèse de médecine sur la chirurgie des métastases des tumeurs solides et je découvris les travaux de Nowell sur l'hétérogénéité clonale des tumeurs malignes. La notion de variants génétiques était née et permettait de comprendre un peu mieux le processus métastatique.
Un peu plus tard je lisais par hasard le travail de Lucien Israel sur la programme de survie des bactéries et des cellules des eucaryotes. La chimiothérapie tue beaucoup de cellules et notamment les cellules cancéreuses les plus fragiles mais paradoxalement elle provoque chez certains clones variants une réaction de survie qui rend ces cellules résistantes et très agressives. Les causes des échecs de la chimiothérapie des cancers me paraissaient plus claires, le mythe de l'éradication de la "dernière cellule " cher à G. Mathé tombait.
Nous arrivons maintenant à la reprogrammation cellulaire, véritable prise de contrôle de la cellule pour aller vers la différentiation, la mort ou bien la création d'un organe in vitro, le tissue engineering des anglo-saxons. Il est donc vraisemblable que les cellules cancéreuses puissent être réparées, ou stoppées non pas en les tuant mais en déclenchant de l'intérieur le scénario de l'apoptose. Ce n'est pas incompatible avec les recherches sur l'immunothérapie des cancers pour que l'organisme lui-même contrôle le développement des clones cancéreux. Le chemin parcouru est immense mais le cancer reste terrifiant.
Certes il faut des moyens pour trouver mais au travers de cette courte histoire il est très clair que c'est l'innovation qui doit primer c'est à dire des projets de recherche non conventionnels. Pour les évaluer et surtout ne pas éliminer ceux qui sont novateurs il faut que la recherche institutionnelle ne soit pas monopolisée par les mêmes individus jusqu'à leur retraite. C'est une condition essentielle de réussite et c'est pourquoi les systèmes bureaucratiques sont défavorisés par rapport aux systèmes ouverts, les systèmes de recherche publique où le chercheur est propriétaire d'un statut défavorisés par rapport aux systèmes publics ou privés où les chercheurs sont contractuellemnt liés à l'institution.

Références
1/

Science, Vol 194, Issue 4260, 23-28
Copyright © 1976 by American Association for the Advancement of Science

The clonal evolution of tumor cell populations

PC Nowell

It is proposed that most neoplasms arise from a single cell of origin, and tumor progression results from acquired genetic variability within the original clone allowing sequential selection of more aggressive sublines. Tumor cell populations are apparently more genetically unstable than normal cells, perhaps from activation of specific gene loci in the neoplasm, continued presence of carcinogen, or even nutritional deficiencies within the tumor. The acquired genetic insta0ility and associated selection process, most readily recognized cytogenetically, results in advanced human malignancies being highly individual karyotypically and biologically. Hence, each patient's cancer may require individual specific therapy, and even this may be thwarted by emergence of a genetically variant subline resistant to the treatment. More research should be directed toward understanding and controlling the evolutionary process in tumors before it reaches the late stage usually seen in clinical cancer.

2/

Nature 456, 593-598 (4 December 2008) | doi:10.1038/nature07567; Received 21 August 2008; Accepted 14 October 2008

Efficient tumour formation by single human melanoma cells

Elsa Quintana^1,3, Mark Shackleton^1,3, Michael S. Sabel, Douglas R. Fullen, Timothy M. Johnson⁴ & Sean J. Morrison¹

1. Howard Hughes Medical Institute, Life Sciences Institute, Department of Internal Medicine, and Center for Stem Cell Biology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 48109-2216, USA
2. Department of Dermatology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 48109, USA
3. These authors contributed equally to this work.

Correspondence to: Sean J. Morrison¹ Correspondence and requests for materials should be addressed to S.J.M. (Email: seanjm@umich.edu).

A fundamental question in cancer biology is whether cells with tumorigenic potential are common or rare within human cancers. Studies on diverse cancers, including melanoma, have indicated that only rare human cancer cells (0.1–0.0001%) form tumours when transplanted into non-obese diabetic/severe combined immunodeficiency (NOD/SCID) mice. However, the extent to which NOD/SCID mice underestimate the frequency of tumorigenic human cancer cells has been uncertain. Here we show that modified xenotransplantation assay conditions, including the use of more highly immunocompromised NOD/SCID interleukin-2 receptor gamma chain null (Il2rg ^-/-) mice, can increase the detection of tumorigenic melanoma cells by several orders of magnitude. In limiting dilution assays, approximately 25% of unselected melanoma cells from 12 different patients, including cells from primary and metastatic melanomas obtained directly from patients, formed tumours under these more permissive conditions. In single-cell transplants, an average of 27% of unselected melanoma cells from four different patients formed tumours. Modifications to xenotransplantation assays can therefore dramatically increase the detectable frequency of tumorigenic cells, demonstrating that they are common in some human cancers.

Air France et les économies nutritionnelles

Autrefois AF nous gratifiait sur ses vols d'un petit sachet d'oléagineux certes salés et grillés mais délicieux, surtout les amandes. C'est fini depuis plusieurs années et AF a sacrifié à la "gateaumania". Voilà ci dessus ce qui nous est proposé. Et si on retourne le sachet (bon c'est vrai j'ai observé que sur les 8 passagers dans mon champ de vision aucun ne l'a fait, c'est fou ce que les gens ont confiance!) et qu'on lit les ingrédients cela donne ça:
farine de froment, graisse végétale (hydrogénée ou pas? ou bien partiellement...), sucre (tiens le stewart m'avait pourtant bien demandé salé ou sucré et j'avais répondu salé...), malt, sel (Ouf je n'ai pas révé c'est bien salé mais on ne sent pas le sucre bizarre!), sésame, E 503, E500ii, (cela fait un peu Escherichia coli, non mais je plaisante) E 540i, pavot, levure, maltoglucose (tiens c'est encore du sucre...).
Résultat à la place des oléagineux nous avons la junk food.

Il est à découvrir, riche, complexe, un rouge de viandes

C'est assez simple vous visitez son site et vous commandez pour qu'on puisse en parler...
David Poutays:
http://www.mounissens.com/fr/index.php
mais bien sur il est en bio...dynamie, un passionné. Enfin une chose importante peu de soufre et je crois pas du tout pour les rouges. Quand on sait que les maux de tête viennent souvent de quantité importantes de sulfites c'est important. Une autre précision David Poutays a compris que l'establishment était nuisible pour ceux qui veulent faire un autre vin que celui de l'agrobusiness! Il est donc vin de table, ni plus ni moins. Pour autant ce qui est essentiel c'est qu'il est très bon. J'ai dit dans le titre viandes, mais je l'aime beaucoup en apéritif ou bien à l'américaine vin et fromages.
Merci à Pierre Daste de me l'avoir fait découvrir!

Obésité de l'enfant = 80 % d'obésité chez l'adulte: publicité gras/sucré/salé pour les enfants = crime?

Les politiciens sont tous dopés par le krach et la crise. Une véritable addiction, ils adorent car ils peuvent agir sans compter et surtout sans soucis. Ils ne seront plus là quand les citoyens endettés ou leurs enfants voudront leur demander des comptes. Alors que chacun pourra s'apercevoir que beaucoup de cet argent public dépensé l'aura été en pure perte pour le pays mais pas pour les actionnaires et dirigeants d'entreprises en déclin y compris les banques, il est un domaine où les politiques pratiquent un laissez faire aux conséquences très dommageables.
C'est le domaine de la santé des enfants. La publicité pour les aliments avec pour cible les enfants fait des ravages tout autant que le nombre d'écrans dans chaque foyer. L'industrie agro-alimentaire comme hier l'industrie du tabac sait très bien qu'il s'agit d'un investissement sur, un enfant obèse c'est à 0.8 p un adulte obèse. Autrement dit pour 10 enfants obèses induits par l'association publicité/télé/sédentarité il y aura 8 adultes accro des rayons à sucre, amidons et graisses des supermarchés. Qui dit mieux?
Cette publicité ciblée sur une population d'êtres humains dont le développement cérébral est en cours est elle légitime? On peut en douter. La population exige des sanctions sévères (il faut ajouter le qualificatif car le mot sanction a été vidé de sens par le politiquement correct) pour les pédophiles et ce avec raison. Or la publicité sur les aliments qui vise les enfants est attentatoire à leur santé et doit à mon sens relever de l'intervention régalienne de l'état et de la loi. Dans l'article cité ci-dessous une solution est suggérée, rendre cette publicité non déductible au niveau des charges de l'entreprise. Autrement dit la rendre très coûteuse pour l'entreprise sans qu'elle le soit pour le payeur de taxe puisqu'aucun fonctionnaire ne sera chargé de collecter une ènième taxe. Les modèles prévoient une baisse de 20% des enfants obèses, cela reste à vérifier mais c'est assurément une arme non négligeable et efficace comme l'ont montré semble-t-il la Suède, la Finlande et la Norvège.
Pour aller au delà il faudra beaucoup plus et là l'état ne peut rien. Ce sont les parents qui doivent jouer leur rôle: ne pas installer d'écran TV dans les chambres, ne pas acheter de junk food, préparer des plats avec des produits frais au lieu de regarder la télé, organiser et participer aux activités sportives de leurs enfants, leur acheter un vélo pour se rendre à l'école et éviter les transports motorisés. L'enfant n'est pas un gadget qu'on abandonne quand on a assez joué, il n'est pas un objet social que la collectivité doit prendre en charge, c'est un être humain fragile en devenir que ses parents ont décidé de mettre au monde pour leur survivre, ils lui doivent amour, éducation, sécurité jusqu'à la maturité... C'est pourquoi la société ne peut fonctionner dans l'intérêt de ses membres sans un équilibre entre la responsabilité individuelle et les fonctions régaliennes de l'état. Distribuer des milliards avec un résultat incertain est beaucoup plus facile que de préserver la santé des enfants. Pour paraphraser le président Sarkozy qui louait récemment son attitude en Europe toute empreinte d'action et de moins de palabres, on pourrait dire que dans le domaine de la santé publique et en particulier des enfants l'état français n'a rien dit et n'a rien fait. L'ajout prescrit par la loi d'une mention concernant les aliments gras salés sucrés à toute publicité est un exemple non pas de la faiblesse de l'état régalien mais plutôt de sa complicité car cet ajout n'a qu'un seul but: dissuader quiconque de soutenir que la puissance publique est restée les bras croisés et ainsi l'exonérer de responsabilité. Il est effet mensonger de faire croire qu'un enfant peut être "protégé" des avalanches de publicité sur les barres chocolatées bourrées de graisses et de sucres par une voix off qui débite à toute vitesse un slogan toujours identique sur un ton monocorde. Le capitalisme de rentes et de connivence est très loin d'une société libérale où la responsabilité des individus est entière mais où l'état s'engage à fond pour assurer la sécurité et le respect de la loi. Nul doute que des lobbies trop puissants entravent toute action significative dans ce domaine. Il n'y a pas si longtemps les firmes qui fabriquent des "céréales" sucrées et grasses étaient appelées à financer des petits déjeuners "modèles" dans les écoles, collèges et lycées! L'Europe elle-même est en panne à ce niveau car les potentats nationaux ne veulent pas qu'on interfèrent avec leur jardin électoral. Il reste le recours à la loi. Par exemple la class action mais dans la vieille Europe a-t-elle une chance d'aboutir?

http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/590132

Parent isolé: l'état rackette

Entre l'amendement sur les pertes boursières retiré et le racket sur 1,7 milliards d'impôts supplémentaires pour les parents isolés il y a un constat: le gouvernement ne tient plus ses engagements et les prélèvements obligatoires vont grimper. Mr Marini c'est le plus mauvais service à rendre au pays. Mais certainement qu'il y a un autre objectif, devenir le premier pays au monde pour les prélèvements obligatoires, on ose à peine le croire!
Combiné aux très mauvais résultats du commerce extérieur ces nouvelles trahissent le manque de courage de la politique économique. Libérer le travail d'abord en le détaxant, libérer l'investissement et l'entreprise des contraintes sociales et fiscales ce sera pour un autre gouvernement. La majorité est entrée en cacophonie, la gauche n'est toujours pas social démocrate, le pire est à venir.

Ai-je intérêt à travailler plus?

Travailler plus pour gagner plus. Tout d'abord une petite histoire. J'ai tout de suite pensé pendant la campagne électorale des présidentielles à la réalité de ce slogan; je ne suis jamais resté scotché sur la formule en la trouvant géniale dans ce pays bridé embrigadé et interdit de toute liberté* qu'est l'hexagone. Finalement j'ai pensé que les moyens étaient faibles mais existants, les heures sup sans cotis un coup de canif dans la religion URSSAF et ses tribunaux de la foi, cela ferait quand même quelques heureux et des Noël améliorés. Mais en fait cela marche pour quelques uns mais pas pour tous.
Alors si on travaille plus gagne-t-on plus dans les autres sphères que le salariat privé où existent des heures sup? Rien n'est moins sur.
En effet les impôts complexes et en cascade de notre chère France sont spoliateurs et il faut chaque fois faire marcher la calculette pour savoir si il y a bénéfice ou bien somme nulle.
Un peu de jogging et un peu plus de temps avec les siens? Ca ne fait pas les affaires du pays qui entre en récession mais c'est bien le résultat des simulations effectuées. Car pour susciter l'intérêt il faut bien sur que cela en vaille la peine au sens littéral, et alors il ne s'agit plus d'une simple opération bénéficiaire mais d'un bénéfice à la hauteur des efforts consentis. On en est loin.
Devant cette récession qui n'est que le résultat de grands changements dans nos choix économiques, il faut baisser les taxes sur le travail qui ont atteint un taux insupportable c'est à dire dissuasif; c'est la meilleure relance que l'on puisse espérer.
Et pour ceux qui voudraient lire la version US de ce petit jeu:


http://gregmankiw.blogspot.com/2008/10/blog-post.html



* Sans liberté d'entreprendre la liberté est formelle. Dans le monde globalisé c'est toujours aussi vrai. Les états sont aussi en concurrence entreprenariale, et cette dernière est plus déterminante que la concurrence fiscale dans la création de richess. Entreprendre en France reste un risque peu rémunéré et travailler une activité surtaxée. Le state capitalism ou le corporate capitalism sont rois. Mais ce modèle ne crée plus assez de richesse. Sans TPE et PME il n'y a pas de succès économique à attendre. Surtout depuis la récession il faut inciter non pas en paroles mais en actes bien concrets, les français à se mettre à leur compte. Or le small business est très dangereux à l'heure actuelle.
De surcroît l'innovation ne passe plus obligatoirement par les gros tuyaux de la recherche officielle et des "grandes entreprises", c'est la globalisation et le partage de l'information qui ont permis le développement de TPE PME dans le monde entier. Mais il y a des conditions de "pousse". Libérer l'investissement à risque, libérer la capitalisation et détaxer le travail. Sur ces conditions fondamentales la rupture se fait attendre.

Paiement dans le système de soins: les inconvénients d'un système monolithique

Le paiement à l'acte est actuellement généralisé dans le système de soins français en dehors des médecins des hôpitaux publics et de certains hôpitaux à but non lucratif. Les conséquences de cette généralisation ne peuvent être du point de vue économique qu'inflationnistes. En effet les droits accordés par l'état aux français et résidents sur le territoire sont sans limite et les acteurs économiques sont payés à la production. Bien sur il y a les enveloppes par établissement, par région et l'ONDAM mais chacun sait que depuis leur création ils n'ont jamais été respectés. La régulation étatique dans un secteur miné par les conflits d'intérêts est un paravent commode pour accuser les acteurs de toutes les dérives alors que les règles mises en place par l'état sont les seules responsables du type de jeu!
Ce paiement à l'acte représente bien évidemment pour le secteur public une meilleure approche que le budget global de triste mémoire qui a empêché toute évolution du système hospitalier public pendant 40 ans.
Pour autant le paiement à l'acte apparaît actuellement non seulement inflationniste mais aussi contre productif en terme de qualité des soins. Le paiement à l'acte sans pondération des établissements ou des professionnels du soin favorise ceux dont la qualité est inférieure. Les exemples factuels abondent qu'il s'agisse de la redondance des examens médicaux qui sont loin d'être anodins ou bien des résultats des actes chirurgicaux...
Or l'espérance de vie et la qualité de vie des patients est très liée à la qualité des soins. Dépenser beaucoup n'est pas un gage de meilleurs résultats. Tout d'abord parce que le système de soins est limité dans son action par le fait que le maintien en santé est avant tout le résultat d'une série de choix individuels. Ensuite parce que la surconsommation de soins s'accompagne d'effets délétères qui sont largement sous estimés car non rapportés. Enfin parce que les soins de haute qualité entraînent moins de complications, des séjours plus courts et au final diminuent le coût économique.
Toutes ces idées sont bien sur combattues par les différents corporatismes, syndicats de médecins, de soignants, d'établissements de soins, élus souhaitant préserver les emplois publics dans des hôpitaux trop petits, trop à risque et trop coûteux, firmes pharmaceutiques et d'équipement biomédical qui tirent un intérêt important de la gabegie actuelle, responsables politiques qui pratiquent la démagogie consistant à étiqueter toute recherche de la qualité des soins comme une politique de restriction d'accès aux soins, bref un énorme lobby qui fait dériver notre système vers la dette. Or cette dette est de moins en moins supportable par l'économie et la société.
Les remèdes sont pourtant connus.
Tout d'abord il convient qu'un équilibre naturel s'instaure entre pourvoyeurs de soins et payeurs, je veux parler des tiers payeurs. Pour ce faire il est urgent que l'assurance maladie soit mise en concurrence avec d'autres assureurs afin que cette pression légitime des assureurs s'exerce sur les pratiques dans le but de les rationaliser ce qui est la plupart du temps favorable au patient. Meilleure transparence des résultats, diminution des prescriptions médicamenteuses, meilleure allocation des moyens au sein du système de soins, et en particulier diminution des hospitalisations et donc du nombre de lits pour allouer les moyens humains dégagés aux lits actifs qui en manquent cruellement. L'état miné par les conflits politico-syndicaux sera ainsi libéré de ce boulet et pourra mieux jouer son rôle de régulateur et de gardien du respect de la loi notamment dans les comportements de sélection du risque ou bien dans les abus qui caractérisent déjà le système actuel.
Ensuite il est essentiel et urgent que la qualité c'est à dire la performance dans la réalisation d'un soin soit rémunérée. Ce n'est pas simple dans tous les cas même si c'est possible dans environ 80% de la production de soins. C'est pourquoi l'expérimentation est cruciale, la bureaucratie étatique ou syndicale ne détenant pas la solution idoine aux problèmes qui se posent. A ce sujet il est curieux que de toutes les dispositions des ordonnances Juppé seules celles concernant l'expérimentation dans le système de soins soit restées lettre morte ou presque. Il y a donc un espace important pour expérimenter dans ce domaine mais l'absence de concurrence des payeurs et l'irresponsabilité financière des acteurs du système de soins (citoyens, assurance maladie, établissements et professionnels du soin, état) contribuent à l'immobilisme actuel qui est coûteux et inefficace.
Enfin il faut introduire de toute urgence le paiement par pathologie là où il est très aisé de calculer les coûts et de rémunérer la qualité. Il s'agit de payer les soins non plus à l'acte mais plutôt pour une pathologie. Ce type de paiement est dissuasif pour les non productifs mais aussi pour ceux qui produisent mal. qu'il s'agisse du résultats des soins ou bien de l'organisation du travail dans l'entreprise.
Au vu de ces objectifs il est évident que l'action de l'état est tout à fait insuffisante pour assurer des soins de qualité dans un système devenu complexe et gigantesque. La loi actuellement en débat sur les hôpitaux et les territoires de santé en est un exemple, si l'état peut et doit restructurer pour rendre le système public plus efficient il ne peut se substituer aux mécanismes de la concurrence et de la recherche de l'efficacité qui caractérisent le marché. Pour cela il est essentiel non pas d'opposer le marché, l'état et le système de soins mais de les faire fonctionner ensemble pour atteindre de meilleurs résultats. En France le marché n'influence pas l'organisation du système de soins alors qu'il conditionne ce que ce système débourse pour acquérir des biens mais aussi des services. Le secteur privé est en fait un secteur administré par des tarifs et des conditions de production fixés par l'état. C'est un paradoxe difficilement tenable sur le long terme et on s'en aperçoit avec le déficit de l'assurance maladie. Un nouvel équilibre est à rechercher et pour ce faire le citoyen, tout en bénéficiant des protections existantes en cas de précarité, doit pouvoir choisir pour son assurance maladie à la fois le niveau de protection et le tiers payant le mieux disant. Contrairement à ceux qui affirment qu'il s'agit là d'un grand danger je considère que les français sont au moins aussi intelligents que les autres peuples d'Europe qui disposent de ce choix et que chaque jour dans tous les domaines de la vie économique ils pratiquent cet exercice. En revanche ceux dont la situation est précaire resteront couverts par l'assurance maladie financée par l'impôt ce qui est tout à fait en accord avec notre culture européenne.




PS Le NYT publie aujourd'hui un papier intéressant sur la qualité des soins hospitaliers.
http://www.nytimes.com/2008/12/08/business/08hospital.html?hp

"In preparing for battle I have found that planning is essential but plans are useless" Dwight D. Eisenhower

La crise actuelle nous renvoit à deux questions essentielles:
- les causes: du subprime une création politique jusqu'aux racines du "corporate state capitalism", conduisant aux "state-influenced market economies" parmi lesquelles on rangeait facilement la France mais qui comprend aussi des pays jugés "libéraux" au sens du free market, bref le capitalisme face aux trois voies, le marché, la régulation-facilitation ou l'étatisation.
- le traitement: l'état doit réparer les dégats faits à la société mais bien sur il en profite pour étendre son pouvoir économique et favoriser ses copains ce qui va coûter cher aux populations actuelles et à venir compte tenu des sommes en jeu. De surcroît les firmes les plus puissantes mais aussi les plus fragiles se lancent dans un chantage à l'emploi qui n'est que l'exemple le plus grave de l'aléa moral à plusieurs milliards d'euro.
Grace à la crise la bureaucratie étatique s'affranchit de la démocratie même représentative puisque ces sommes considérables représentent des engagements la plupart du temps dictés aux représentations nationales sans réelle discussion.
Les sociétés des pays industrialisés doivent répondre en temps réel aux deux questions pour s'ajuster en permanence à la situation et à ce titre la remarque du président Eisenhower sur l'art de la guerre est intéressante.

Prime à la casse des voitures, aides directes à l'industrie et à la banque, où va-t-on?

Les bonnes gens, dont les esprits sont formatés par la presse de gôche ont raison, depuis des mois on nous dit que les caisses sont vides et voilà qu'Hélisarko une firme d'état distribue les billets depuis les airs à basse altitude pour tous ceux qui veulent bien lever les bras au ciel. La manne biblique est de retour et semble illimitée. On casse une vieille carcasse polluante et bingo 1000 euro d'argent public ! Renault a fait des voitures peu innovantes et peu prisées par les automobilistes mais on va les aider ce qui empechera les concurrents existants ou potentiel de faire des voitures vraiment nouvelles. Les banques sont en difficultés on va acheter des actions sans privilège pour les soutenir alors que bien sur il est impossible de créer une banque et que celles de la place ont pris des risques majeurs avec des leviers d'endettement quoiqu'on en dise trop importants. Tout ça pour ça. Toute cette gabegie d'interventionnisme à coup de milliards alors que nous sommes très endettés et que nous payons en intérêts d'emprunt 55 milliards d'euro par an? Ils ont raison les bonnes gens, le gouvernement a menti il avait de l'argent, il n'était pas nécessaire de taxer les pauvres épargnants pour faire le RSA il avait l'argent, il n'était pas nécessaire de supprimer des postes de fonctionnaires il avait l'argent.
Il suffisait de déclencher une crise, c'est fait, la planche à billets marche à fond comme les émissions d'emprunts.
Demain sera un lendemain qui chante, les bonnes gens vont aussi s'en apercevoir. Mais les politiques actuels seront partis.

DCI: le Quotidien soutient les noms de marque

"La loi de financement de la Sécu oblige à prescrire en DCI

Il y a encore loin de la coupe aux lèvres

La Commission mixte paritaire du Parlement, composée de sept députés et de sept sénateurs, a réintroduit dans la loi de financement de la Sécurité sociale 2009, le texte obligeant les médecins à prescrire à DCI lorsque la classe thérapeutique comporte des génériques. Un texte voté par les élus des deux assemblées. Une disposition qui, si elle satisfait les assurances complémentaires, n’est pas très populaire chez les médecins et qui sera en tout été de cause difficilement applicable."
Quotidien du médecin Nov 2008
In cauda venenum, le Quotidien du médecin soutient la prescription en noms de marque une situation très dangereuse pour le patient et le médecin. Chacun fera son analyse des raisons économiques et autres qui ont conduit à ce jugement. Pourtant il est très simple de prescrire en DCI. C'est transparent pour le patient et son entourage et de surcroît efficace pour éviter les associations médicamenteuses dangereuses. Tout a été dit sur ce sujet.
Malheureusement en France les députés se mêlent de ce qui ne les regardent pas. La loi n'a pas à obliger à prescrire en DCI, c'est un nouveau coup de canif dans la déontologie. Et surtout les députés ont été mal conseillés car autant il serait fondé de voir un état omniprésent se soucier des morts par associations médicamenteuses indésirables (plusieurs milliers!), autant il est très contreproductif de baser cette "obligation" sur des économies en rapport avec la délivrance de génériques. La suspicion de faire des économies sur le dos des patients a encore de beaux jours devant elle surtout quand elle est relayée par les médias qui ne vivent que de la publicité .
En réalité dans le monde du consumer directed healthcare il faut conseiller aux patients de demander à leur praticien une prescription en DCI. Non pas pour la délivrance de génériques mais pour qu'enfin au troisième millénaire quand je pose avant une opération à mon patient qui a oublié sa dernière ordonnance de traitement la question:
"Prenez vous de l'aspirine?"
Celui ci ne me réponde plus: " Non, Docteur, on m'a dit de ne jamais en prendre car je suis sous Kardégic 160!"
Les exemples de ce type sont innombrables, compliquent notre tâche, engendrent de dramatiques erreurs et montrent combien il est important que le patient comprenne son traitement.

http://www.pharmelia.com/spip.php?article609

Universités: autonomie ou opération de com?

Voyons ce que deviennnent nos Universités après la loi Pécresse. En quelque sorte passons à la logique de résultat. On ne gère bien que ce dont on est responsable. Une fois de plus les Universités françaises en font l'expérience. Leur immobilier est dégradé, il suffit de se promener dans nos campus pour s'en rendre compte. Mais au delà des regrets il faut envisager des solutions. Il y en a une très simple qui marche très bien chez nos concitoyens européens: que l'immobilier soit la propriété de l'Université et que cette dernière le gère: entretien, vente, location, construction.
Et voilà, l'état ne veut pas, il a fait voter une loi sur l'autonomie mais Big Brother ENA veut garder la main sur ce qui est "valuable". L'immobilier, les terrains ou tout autre chose, à savoir des résidences de luxe, des vignobles (oui!) cela peut servir pour quelques opérations juteuses ou bien pour rendre service à des "amis". Donc nos Universités vont continuer à subir les choix d'une énarchie incompétente et à se lamenter du manque de moyens! Voilà un autre exemple de réforme à la marge qui a agité l'opposition pour aboutir à presque rien. Car nous avons toujours le même problème, un état omniprésent, omnipotent mais qui ne sera jamais omnicompétent.

La politique fiscale de Sarkozy et Fillon à propos de l'ISF

L'ISF est un impôt idéologique, coûteux et d'efficacité négative. Pourtant le gouvernement présenta à son arrivée une loi intitulée paquet fiscal qui contient des dispositions pour éviter une taxation de plus de 50% du revenu mais laisse en place l'ISF.
Voyons un peu ce qui se passe actuellement; cette loi est complexe et de nombreux litiges sont d'ores et déjà signalés de même que des difficultés d'application. Pour ceux qui ont de très gros revenus ce n'est que quelques heures de plus de comptable ou d'avocat fiscaliste. Pour ceux qui sont à la marge c'est bien évidemment plus compliqué.
Par ailleurs ce fameux paquet fiscal a attisé la critique car bien sur les adversaires du gouvernement n'en ont retenu que ce qui les arrangeait. De plus le fait que des contribuables se voient remettre un chèque du Trésor est une très mauvaise presse pour le gouvernement, cela nous rappelle les actionnaires allant chercher le chèque d'avoir fiscal en grosse berline.
Finalement la suppression pure et simple de cet impôt hexagonal aurait eu des effets moins désastreux. De surcroît le retour à la situation avant l'ISF aurait donné un signal fort aux français sur les intentions du gouvernement. Chacun devenait un citoyen avec les mêmes règles d'imposition à savoir un impôt progressif sur les revenus. Il suffisait ensuite dans le cadre de la loi de finances de modifier la dernière tranche d'imposition et ainsi la situation aurait été plus claire.
C'est pourquoi aujourd'hui on peut affirmer que la loi sur le bouclier fiscal est une erreur qui en plus complique la situation précédente ce que tout législateur raisonnable doit éviter. On ne peut que déplorer dans ce cas une volonté timide de réformer à la marge par des trouvailles de communication sans cohérence avec d'autres mesures et sans vision plus large des problèmes auxquels fait face le pays. La cohérence c'est bien sur la nécessité de conserver en France le plus de personnes à haut revenu. Les dépenses et les investissements de ces fortunés sont les bienvenus. La vision plus large c'est que l'ISF touche des personnes dont les revenus ne sont pas élevés mais dont le patrimoine immobilier est surestimé par l'inflation du real estate, ces personnes appartiennent aux classes moyennes. C'est là une anomalie très sérieuse qui nuit beaucoup à la crédibilité du gouvernement.
Si l'on est plus sévère on remarque que le bouclier protège les très hauts revenus alors que l'ISF étrille les classes moyennes surtout au passage vers la retraite et que ce que fait la gauche personne ne le défait. Electoralement désastreux.

Crise ombilicale au PS, la France trinque!

Dans le monde c'est le parfait silence personne ne commente le psychodrame intérieur du PS. Tout au plus quelques sourires! A l'intérieur de l'hexagone la situation est grotesque mais franchouillarde si bien qu'on parle du PS comme si c'était le grand parti d'opposition du pays. L'illusion médiatique est entretenue à grand coup de titres tapageurs mais rien n'y fait! Ce parti est en train de sortir du chiraquisme hollandais et la vérité apparaît toute nue: Hollande n'a rien fait de ses mandats, le PS n'a pas de ligne politique, il est inaudible et s'est ringardisé en province en devenant l'assistante sociale N°1 des français drogués à l'état providence.
C'est tout simplement grave pour la France. En effet l'UMP de ce fait devient un parti lui aussi sans ligne claire tout occupé qu'il est comme le gouvernement à embrasser tout l'échiquier politique pour s'assurer de rester au pouvoir. La démocratie à parti unique est une situation de régression pour la France, c'est la garantie du non changement. Au delà de l'activisme du chef de l'état c'est précisément ce que l'on observe si l'on prend en compte les résultats et non pas les intentions. Déficit budgétaire, prélèvements obligatoires, dette publique et état providence sont toujours nos problèmes majeurs et ils s'aggravent. Plus ça change...

L'euro et le SME sont ils aussi forts qu'avant la crise?

Plusieurs données sont à considérer depuis cette crise. Premièrement l'euroland apparait encore plus hétérogène sur le plan économique car certains pays sont dans des situations de finances publiques saines même si la dette est élevée et d'autres sont à la dérive. Deuxièmement la politique de la BCE de taux neutres vient de s'inverser et nous sommes maintenant entrés dans une concurrence à la baisse avec la FED, bataille qui s'annonce perdue. Troisièmement la création de monnaie qui était soutenue dans l'Euroland risque s'accélérer dans les mois qui viennent en raison de l'intervention des états. Enfin plusieurs initiatives étatiques qui consistent à "sauver" des secteurs en difficulté vont en fait simplement retarder la chute de ces industries et priver les successeurs de ressources que le marché pourrait leur allouer. Exemple, les banques dont les difficultés sont inversement proportionnelles à la taille, small is beautiful and so small that they don't fail! Mais aussi l'industrie automobile qui en France n'est pas à la pointe de l'innovation. La liste devrait s'allonger.
C'est pourquoi il se pourrait bien que l'euro et le SME pâtissent de la crise sous la forme de tensions internes entre des pays qui pratiquent le sauve qui peut et surtout de difficultés à financer les dettes publiques. Un éclatement du SME s'accompagnerait d'une dévaluation très forte de la lire, de la peseta mais aussi du franc. A côté de cela plusieurs pays auparavant hostiles à l'euro manifestent un intérêt de plus en plus grand pour l'europarapluie! Le Royaume Uni en tête. Mais voilà la perfide Albion est en quasi faillite et Gordon Brown en a fait un nouveau pays socialiste, banques d'états, NHS, chute de l'immobilier...

Bulles crescendo: what's the next? A mega public debt bubble!

Il y a eu ce que l'on a appelé la bulle informatique, ensuite la bulle immobilière, soit dit en passant beaucoup plus grosse, gigantesque même car les vannes du crédit ont été beaucoup plus larges. La prochaine bulle risque être mortelle pour les économies développées car la destruction créatrice concerne aussi les états, les civilisations. Cette prochaine bulle c'est celle de la dette publique, celle des états endettés qui seront mis en faillite. Bien sur tous les politiciens européens et états uniens vont vous répondre par un sourire narquois et certains par un sophisme: la où il y a du capitalisme il y a des bulles c'est bien lui le coupable. A peine plus sophistiqué que les garçons ont les cheveux courts donc cette fille qui a les cheveux court est un garçon. Ensuite ils vont vous vanter l'intervention de l'état pour résoudre la présente crise. Mais cette intervention est en train de devenir une pénétration en force de l'état dans l'économie avec de l'argent qu'il n'a pas! Dans le meilleur des cas l'état se refera sur certaines valeurs dans quelques années mais pour d'autres secteurs ou pour certaines banques il est en train de "sauver" des structures moribondes car elles ont fait des choix trop risqués, de mauvais choix ou pas de choix du tout comme dans l'automobile. Cet argent est investi en pure perte et c'est le contribuable qui va payer. C'est un énorme impôt social déguisé qui ira un peu aux salariés et retardera leur reconversion et beaucoup aux actionnaires d'entreprises mal gérées qui de toutes les façons vont disparaître. L'état en sortira fortement endetté et commencera à ne plus pouvoir lever de fond pour financer sa dette sauf à des conditions très défavorables comme des taux d'intérêt élevés. Pour endormir le bon peuple qui les élit les politiciens drogués à la dépense publique assurent qu'il n'y a pas de risque de faillite. C'est pourtant ce qui va se passer une faillite des états, si un redressement drastique de la gestion publique n'intervient pas tout de suite. Un des états les plus en danger: le Royaume Uni qui vient de socialiser les pertes à une échelle inimaginable et qui continue à croire au keynésianisme dévoyé; un autre: l'Italie, mais suivent de très près France, Allemagne et USA.
Vous en doutez? C'est bien, alors lisez ce rapport de Standard & Poors et ne dites plus jamais que les agences de notation n'ont rien dit, rien fait, rien écrit de vrai!

Gambas, loup à la tartare

Quelques gambas crues, du loup méditerranée, du citron, des tomates du persil et un peu d'huile d'olive, à préparer 20 minutes avant le repas...

Is Sarkozy a closet socialist? asks The Economist

I think that this question is by far too much an ideological one. If we look at the facts it is obvious that Mr Sarkozy is a statist. He is an interventionist and a statist who believes that political willingness is the driven force of progress. He shares this with leftists but the main character of his political action is that a strong state is the answer to the different problems of society. Saying that, I recognize that he is a conventional french politician. No less no more. For instance he delivered a lot of speeches but in several areas these were not followed by results. Above all the most important discrepancy between his believings and reality is the continuous growth of the public debt. In this subject his political willingness was and probably will remain unefficient. At last the good question would be:
is Sarkozy different from other french politicians?
As a miracle is difficult to occur in economy, the answer will be clear in a few months.

http://www.economist.com/world/europe/displayStory.cfm?story_id=12607041

Vive le Canada

Le Canada est en excédent budgétaire depuis onze ans! Ce pays avait choisi la manière forte en coupant les budgets et donc le nombre de fonctionnaires dans les années 95. Il a ainsi été possible de réduire la dette et les intérêts de cette dernière. Ses banques ont été souvent raillées pour leur prudence en particulier dans l'immobilier. Il n'y a pas eu d'action intempestive de l'état pour les contraindre à prêter à des gens sans le sou comme chez le voisin US. Résultat il n'y a pas de faillite et les fonds propres sont corrects. Le Canada devrait échapper à la récession et poursuivre son désendettement. Ceci sans que la société canadienne soit privée de système de soins, d'universités ou de services sociaux. Il y a une dimension culturelle dans cette différence avec le grand voisin. La société canadienne est plus consensuelle sur la question des dépenses publiques et de leurs limites, plus traditionnelle sur le plan familial et communautaire, plus solidaire dans le quotidien. Il y a des leçons pour nous européens dans l'aventure canadienne. Malheureusement drogués à l'argent public nous avons du mal à importer les modèles qui marchent.

Dépenses publiques, Sarkozy peut mieux faire!

Le deuxième bail parisien de l'Etat le plus élevé au m2 est celui de l'Agence d'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (AERES), rue Vivienne, dans le IIème arrondissement. Il s'agit d'un loyer de 972 euros/m2, représentant 1,8 million d'euros par an, selon la rapporteure spéciale de la mission "Gestion du patrimoine immobilier de l'Etat".

Le ministère de la Justice paye boulevard de la Madeleine, à Paris VIIIème, un loyer de 1.088 euros par m2 pour des bureaux, soit 3,2 millions d'euros par an, révèle la sénatrice socialiste de Seine-et-Marne Nicole Bricq, dans un communiqué de la commission des Finances du Sénat publié aujourd'hui.

Barack Obama la synthèse américaine

J'ai écrit dans ce blog que B Obama était tout d'abord le candidat des très grandes entreprises américaines lassées de devoir s'excuser à l'étranger d'être américaines à cause de l'image détestable de George W Bush. J'ai détecté ce mouvement dans les déclarations de Soros, Krugman, Buffet et de l'équipe éditoriale du FT qui a endossé Obama. Bien sur en France les médias idéologisés par des journalistes peu soucieux de la réalité n'ont pas relaté ces faits. Il est donc intéressant de lire la composition du Transition Economic Advisory Board (TEAB) qui va conseiller les premières décisions d'Obama en matière économique probablement ce qui est le plus significatif dans un mandat présidentiel.
Membres du TEAB:
David Bonior
Warren Buffett
Roel Campos
William Daley
William Donaldson
Roger Ferguson
Jennifer Granholm
Anne Mulcahy
Richard Parsons
Penny Pritzker
Robert Reich
Robert Rubin
Eric Schmidt
Lawrence Summers
Laura Tyson
Antonio Villaraigosa
Paul Volcker
CQFD

Med diet: obviously not only olive oil!

It is of great interest to read that med diet is difficult to follow in UK for several reasons--namely, availability, prices and taste of med nutrients. Except for taste, it seems to me that these obstacles are the same on the continent, especially in urban areas either in med countries or other non med countries even Spain. To explain that one must describe the main obstacle to consuming a med diet and which is widely underestimated in the comments.

The production of agriculture and breeding were so deeply transformed since WWII, that our food environment is completely different. We don't eat grassfed meat but processed products made of cornfed sedentary obese animals heavily transformed by heating, mincing, mixing, sterilising and so on. Wild meat is below 10% of fat and crops are now > 25% fat.

We know that processed meat and saturated fats are a recognised factor for colon cancer and other chronic diseases. We don't eat the same ceareals because they are now products made of refined corn or wheat, high temperature cooked, sugared, mixed with trans fats, with added multivitamins. Consumption of high GI foods and fructose is clearly associated with D2.

We don't eat the same olive oil because med populations consume olives, non refined olive oil and a lot of wild greens or crops naturally rich in alphalinoleic acid. Instead at best we buy white salads like the iceberg one which is depleted in phytonutrients and alphalinoleic acid and we pour on it sunflower oil which is pure W6 linoleic acid. Consequently a dramatic change has occurred in the W6/W3 ratio of PUFA which is in favor of inflammation--a common final pathway of chronic diseases.

We don't eat the same dairy products because more than 80% of them are sugared, flash pasteurised, and made with milk from cow fed cornstarch...

These kind of examples are endless.

But the question is: Why do we consume these foods? Is it a clear choice or a mandatory buying in the different supermarkets which sell the same industrialised products? Clearly the anwer is: the agrofood industry and the low cost of goods transportation (at least until oil reaches new unsustainable prices) had standardised food in a way which is not compatible with our genome. It is impossible for our genome to adapt in only fifty years... Med diet for all demands a change in agriculture and breeding. The recent policies toward more sustainable and energy efficient farming are in favor of the med diet. Other changes need to occur and it seems to me that medicine must take charge of them.

For closure I remenbered that I sent several years ago this comment in a poetic form about the polypill controversy which cannot compete in my view with med diet :

Polypill a life...in

Instead of delicious butter margarin

For bad cholesterol statin

For thick blood aspirin

For diabetes metformin

For high blood pressure nicardipin

As I stop smoking a full patch of nicotin

And tomorrow a nightmare, imagine !

Don’t be foolish !

Take fresh spinach and fatty fish

Roquette, nuts, kiwis and have a large meal

Pour your glass with wine and make a deal

After a snap I will go running

Work a bit and get light dining

Smoke a big havana once a year

And forget doctors for ever

http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39561.501007.BEv1

http://www.bmj.com/cgi/eletters/326/7404/1419#53939

Nous naissons tous différents

Le très ancien débat à propos de l'inné et de l'acquis a connu un nouvel épisode voici plusieurs mois lors du dialogue entre Nicolas Sarkozy et Michel Onfray. Michel Onfray pense que nos choix, la liberté de chacun, n'ont pas une importance excessive dans la vie. Le premier exemple qu’il cite à l'appui de cette assertion est le fait que nous ne choisissons pas notre sexualité. Onfray insiste sur le fait qu'il s'agit d'un élément parmi "beaucoup de choses que nous ne choisissons pas ". Il tente d’étayer sa thèse en affirmant que le pédophile ne choisit pas sa sexualité. "Il n'a pas décidé un beau matin, parmi toutes les orientations sexuelles possibles, d'être attiré par les enfants." Mais aussitôt, comme s'il s'était aperçu que cette affirmation teintée d'un bon sens commun pouvait donner lieu à une interprétation déterministe en faveur de facteurs innés, il ajoute "pour autant, on ne naît pas homosexuel ni hétérosexuels, ni pédophiles." Néanmoins, Michel Onfray est déterministe, farouchement déterministe, puisqu'il ajoute "je pense que nous sommes façonnés, non pas par nos gènes mais par notre environnement, par les conditions familiales et socio-historiques dans lesquelles nous évoluons". Ce déterminisme environnemental au sens large laisse très peu de place au libre arbitre, au libre choix, et sous-entend que l'individu ne peut se changer qu'en transformant son environnement, ses conditions familiales et socio-historiques. On connaît la suite : il faut abolir les différences, les classes sociales, et tout ira mieux... L'expérience politique et historique a depuis longtemps prouvé l'erreur et le danger d'une telle « vision ».
Concernant les gènes, il serait tout de même curieux que nous soyons à l'évidence façonné morphologiquement par nos gênes mais que de ces derniers n'aient aucune influence dans la genèse de notre personnalité, de notre sexualité, de notre affectivité, de nos émotions. Il y aurait, dit-on, deux individus en nous-mêmes, un individu génétiquement déterminé qui serait l'enveloppe physique (morphologie du visage, couleur des cheveux et des yeux, forme des pieds, des mains ... ) et un individu totalement dépendant du milieu qui serait l'individu agissant, pensant, éprouvant des sentiments. Cette dualité, manifestement artificielle, n'est soutenable ni sur le plan philosophique ni sur le plan scientifique.
Plusieurs travaux ont démontré le caractère inné voire héréditaire de certains traits de personnalité comme l'anxiété, le niveau de quotient intellectuel, l'aptitude à certaines formes d'expression en particulier artistique ; enfin, sans que cette liste soit limitative, plusieurs linguistes considèrent les modules du langage comme génétiquement déterminés. Nous verrons un peu plus loin comment la neurobiologie permet aujourd'hui d'apporter un jour nouveau sur ces questions.


En réponse à Michel Onfray, Nicolas Sarkozy marque sa différence en affirmant prudemment "j'inclinerais, pour ma part, à penser qu'on naît pédophile, et c'est d'ailleurs un problème que nous ne sachions soigner cette pathologie." Il poursuit en citant un autre exemple de déterminisme comportemental où les facteurs innés jouent selon lui un rôle, celui du suicide des jeunes qui concerne, en France chaque année, entre 1200 et 1300 individus. En fait le propos de Nicolas Sarkozy est entre autres de remettre en cause la mise en responsabilité des parents dans la genèse de la personnalité du pédophile ou dans le suicide des jeunes. Chacun sait que les adeptes du Freudisme, surtout en France, ont imposé une conception du fonctionnement psychique et de la sexualité où, dès qu'un problème survient, le père et la mère sont accusés de jouer un rôle le plus souvent délétère. C'est d'ailleurs ce qu'illustre le premier cadeau de Michel Onfray à Nicolas Sarkozy : Totem et Tabou de Freud met en exergue le meurtre du père. Cette conception caricaturale et archaïque est aujourd'hui dépassée. Il est curieux et inquiétant qu'en France la psychanalyse soit à ce point momifiée et sa parole monopolisée par quelques hiérarques, et que les découvertes de la neurobiologie qui datent de plus de vingt ans ne soient pas prises en compte.

Qu'en est-il du déterminisme génétique dans les exemples choisis par Nicolas Sarkozy ?
Tout d'abord il faut préciser que l'inné et le génome sont loin d'être deux concepts équivalents et ne correspondent pas à des entités biochimiques identiques. Rappelons que, lors de la naissance, l'être humain est très immature. Si son corps va grandir en changeant simplement de proportions, son cerveau va connaître un développement et une organisation qui n'avait été que simplement ébauchée lors de la période foetale. Jusqu'à l'âge de 3 à 5 ans, les cellules cérébrales se multiplient et les réseaux s'organisent dans l'organe qui est sans conteste le plus complexe de tous ceux des êtres vivants existant sur notre planète. Dans l'accomplissement de ce processus qui s'apparente à une deuxième naissance, le rôle de la génétique est important, comme celui de l'épigénétique : mémoire transgénérationnelle parallèle à celle des chromosomes qui peut influencer tout à la fois notre capacité musculaire, mais aussi l'organisation de notre cerveau et l'expression ou la non expression de certains gènes. Ainsi l'inné est tout à la fois le programme génétique, modifié par des influences extra-chromosomiques, et la confrontation des expressions géniques à l'environnement initial du nouveau-né et de l'enfant jusqu'à l'âge de 3 à 5 ans.
De ce point de vue, la position plus équilibrée de Nicolas Sarkozy est certainement proche de la réalité. Il le résume d'ailleurs dans la phrase "les circonstances ne font pas tout, la part de l'inné est immense."

Il n'est pas inutile de considérer les preuves factuelles du déterminisme inné de la pédophilie. Tout d'abord, il est singulier de se rendre compte que la littérature en matière de pédophilie n'est pas surabondante. Il est permis de se poser la question du désintérêt des scientifiques pour ce sujet qui touche, semble-t-il, chaque année plusieurs dizaines de milliers d'enfants en France. Le fait que les pratiques pédophiles aient concerné tout à la fois des individus ayant un statut social établi comme les prêtres et les enseignants, et des criminels isolés peut expliquer cette situation.
Pour autant des études existent et mettent en évidence des faits troublants. Il a été mis en évidence qu'il y avait plus de pédophiles dans les familles où existaient déjà des cas de pédophilie. D'autres auteurs ont démontré que les pédophiles ne s'attaquaient que rarement à leurs enfants génétiques. Il a été découvert que les pédophiles avaient souvent des antécédents de traumatisme crânien dans l'enfance. Enfin, en 2002, deux auteurs ont mis en évidence qu'une tumeur cérébrale pouvait déclencher un comportement pédophile chez un patient adulte et que l'ablation de la tumeur provoquait la levée des pulsions pédophiles. Grâce à l'imagerie par résonance magnétique, on a pu prouver que l'image érotique de l'adulte est altérée chez le pédophile, et que les circuits de la récompense sont activés à la vue d'images d'enfants. Ces données de même que le caractère itératif, compulsif et irrépressible du comportement pédophile, rapporté par les pédophiles eux-mêmes, conduisent à penser qu'il existe à l'origine de cette pulsion un mécanisme neurobiologique structuré et rigide dont la genèse est assez complexe, mais qui peut expliquer ce "choix de sexualité", et surtout la récidive et l'inefficacité des thérapeutiques actuelles. Quant à la genèse de cette organisation neurobiologique inductrice du comportement pédophile, il est permis de penser qu'à côté de facteurs innés constituant une vulnérabilité (ce que Nicolas Sarkozy appelle une fragilité), la société actuelle qui permet a beaucoup plus d'individus de révéler leur pédophilie a pu faire augmenter cette « pratique sexuelle » criminelle. Pour autant, force est de constater qu'elle reste marginale, confirmant ainsi l'aversion naturelle, et donc innée, de la majorité de la population pour la pédophilie.

S'agissant du suicide avant l'âge adulte ou chez l'adulte jeune, il est aujourd'hui bien établi que des altérations neurobiologiques existent, et que certaines ont un caractère inné. Seul un développement dépassant le cadre de ce texte permettrait d'exposer les travaux récents en cette matière.

Enfin, s'agissant des fumeurs, et d'une manière générale des cancers de cause environnementale, plus personne ne discute l'existence d'une susceptibilité génétique, même si, là aussi, il faut insister sur le caractère polygénique de cette susceptibilité. Ce caractère polygénique est une dimension de complexité qui échappe souvent à ceux à qui a été enseigné le déterminisme génétique monogénique (qui est très réducteur), le processus de la carcinogenèse, ou bien la psychologie. Toutefois la connaissance des facteurs génétiques et épigénétiques impliqués dans la carcinogenèse étant plus imparfaite, il est tout à fait impossible de prédire parmi les fumeurs de tabac qui va faire un cancer du poumon en rapport avec les goudrons issue de la pyrolyse des feuilles.

En terminant sur un éloge de la complexité, les deux protagonistes du dialogue ont implicitement reconnu l'arbitraire des séparations sémantiques en matière d'inné et d' acquis. Si le corps de l'être humain s'est peu modifié depuis le paléolithique, son cerveau a connu et connaît en permanence des adaptations tout à fait considérables qui lui ont permis de modifier totalement l'environnement, de créer des civilisations, des cultures, de permettre à chaque individu de s'exprimer et de créer. Cette plasticité cérébrale est adaptative : il s'agit du résultat d'un processus sélectif qui a commencé chez les primates, et qui connaît son aboutissement actuel chez l'homo sapiens. L'ensemble du matériel génétique est impliqué dans cette adaptativité cérébrale, qui constitue une des formes les plus évoluées de la vie sur terre. En créant un organe complexe capable d'effectuer des choix sélectifs et déterminants pour la survie, qu'il s'agisse de la survie physique au paléolithique, de la survie économique aujourd'hui ou bien tout simplement du choix d'une ou d'un partenaire, l'évolution des espèces vivantes a connu une étape tout à fait nouvelle. Le déterminisme génétique du cerveau est chaque jour un peu plus éclairé par les découvertes des neuro-sciences. Ce qui peut être troublant est que ce déterminisme est à l'origine d'un fonctionnement cérébral tellement adaptatif, tellement réactif, tellement rapide, tellement créateur et inventif, qu'il peut donner lieu de manière tout à fait erronée à une interprétation strictement environnementaliste. Considérer que l'être humain est le simple résultat final des influences environnementales, c'est nier toute la théorie évolutionniste, car sur le court terme, c'est l'individu qui fait des choix, et sur le long terme, c'est la sélection génétique qui organise les orientations.

Qu'il me soit permis pour terminer de louer le débat libre et contradictoire. Plusieurs critiques féroces ont été écrites après les propos tenus par Nicolas Sarkozy, mais, d'une manière générale, peu se sont intéressés au fond des questions posées. En s'abritant derrière des paravents idéologiques éculés, transformés en icônes du penser politiquement correct comme « les Lumières », « la Raison », « l'Humanisme », la plupart ont évité le débat. Ce dernier est pourtant essentiel à la respiration d'une société : non seulement pendant une campagne électorale, mais aussi chaque jour, pour comprendre le sens de nos actes et agir en homme libre. Assurément, un déterminisme existe dans nos comportements, nos actions, et une société ne peut durablement flatter les instincts les plus bas sans conséquence délétère pour tous. L'apologie de la violence et de pratiques sexuelles marginales ou criminelles telle qu'elle apparaît dans les médias n'est pas simplement le reflet passif d'une société qui nie ses valeurs. C'est aussi, parfois, l'acte volontaire de ceux qui ont monopolisé les outils de démultiplication de la création cinématographique ou télévisuelle à des fins destructrices. Parce que le viol, l'inceste, la pédophilie, le crime sont des comportements que le groupe n’a jamais naturellement valorisé, l'opinion de ceux qui les combattent n'est pas seulement conservatrice au sens littéral du terme mais tout simplement mieux adaptée à la survie de l’espèce.
Mieux comprendre l'intimité de l'organisation neurobiologique qui conduit à des comportements déviants criminels, notamment ceux qui sont susceptibles de déboucher sur des crimes itératifs, comme la pédophilie n'a pas pour but de « fliquer » la population, mais plutôt, en premier lieu, de soigner efficacement ceux que la psychothérapie laisse actuellement en déshérence à la sortie de la prison.


Mitchell KJ (2007) The genetics of brain wiring: From molecule to mind. PLoS Biol 5(4): e113. doi:10.1371/journal.pbio.0050113

Santé, maladie, systèmes de soins

Il est essentiel de s´interroger dans nos sociétés sur le sens des mots dans leur usage commun, même le plus admis; de ce point de vue la médecine et la maladie n´échappe pas à cette problématique. Systèmes de santé, assurance santé, complémentaire-santé, health care systems, health insurance...
Santé, voilà un mot qui revient très fréquemment. Pourquoi cet usage perverti du mot santé quand c'est de maladie qu'il s'agit ? Pourquoi leur confusion, leur usage non discriminant et ce curieux amalgame entre santé et maladie ?

En pratique, avant de donner un sens à "la maladie", il serait naturel de donner un sens à "la santé".
La vie est une aventure mortelle. La santé un équilibre de vie qui se termine par une fin malheureuse. Que l´humain soit ici et maintenant par hasard ou bien par projet, il a dans ce passage terrestre des contingences charnelles : son corps le meut, lui permet de penser, d´écrire, de créer et de produire, mais aussi de rire et de jouir. En santé, je dispose d´un certain capital de vie, d´action de création et de travail. Ce capital est régulièrement entamé par le temps mais aussi de manière variable par l´usage que je fais de la vie. Les conduites à risque, sexuelles, addictives au sens large ou bien alimentaires voire sportives sont susceptibles d´entamer mon capital santé et de me précipiter dans le déséquilibre, la maladie ou l'accident. À cet égard et à bien d´autres, la maladie mentale n´échappe pas non plus à cette règle.
Je mets en danger ma santé par une action volontaire consciente et répétitive, ce capital santé, mon bien le plus précieux car il est ma première liberté, c´est moi et moi seul qui décide de le détruire plus ou moins vite.

Avant d´en être responsable, j´en suis le propriétaire ; et c'est comme tout propriétaire que je suis responsable de mon bien. Cette propriété est naturelle et transcendantale car elle concerne mon être physique et psychique dans son unicité et sa puissance. "Unicité", c´est à dire différence. Je suis, donc je suis différent. Cette différence fonde ma liberté et ma personnalité. Puissance de mon existence car mon projet de vie dépend aussi de ma santé et ce, même si le contraire est vrai tant certains humains se sont parfois servis de leur maladie pour témoigner et pour créer.

La maladie, anthropologiquement et scientifiquement, est la rupture de cet équilibre, une rupture significative et plus ou moins durable.
Pour pallier cet état de maladie, le groupe originel et les sociétés humaines qui lui ont succédé ont institutionnalisé des usages et des pratiques. Toutefois, ces usages et ces pratiques diffèrent dans leurs approches et leurs finalités. Les sociétés primitives de chasseurs cueilleurs, livrés au Darwinisme social et à la survie à tout prix, ont privilégié l´efficience en constituant une mémoire des principes soignants naturels, prolongeant ainsi l´instinct, et l´apprentissage animal. Ensuite, pour les sociétés plus complexes, ces usages et pratiques ont laissé la place à des symbolismes structurants qui visaient à donner un sens à la maladie à défaut de la guérir.
Enfin, nos sociétés post-industrielles ont porté progressivement l´allopathie au sommet du soin par l´usage massif et planétaire du médicament, recyclé de l´ethnopharmacologie en un produit de consommation. La maladie est un risque assurable pour lequel existent des traitements plus ou moins onéreux en fonction de la gravité de la maladie. Médecine, pharmacie, hôpital, assurance sont les emblèmes actuels de ces usages et pratiques liés à la maladie.

La première conséquence de cette dichotomie entre santé et maladie, c´est l´abus dangereux de l´expression "système de santé" à la place de "système de soins". Cet abus existe aussi en anglais et dans d´autres langues. Or, le "système de santé" n´existe pas. Il exposerait à un rapport risque-bénéfice énorme.

Le système de soins s´adresse à des malades ; et c´est pourquoi il est organisé autour de moyens économiques essentiellement assurantiels de structures dédiées de l´industrie des biens médicaux et de ressources humaines. Ce système-là produit des soins, et les résultats sont mesurables par un certain nombre d´indicateurs. Ce système de soins existe dans tous les pays développés, à des degrés divers d´organisation et selon des moyens de financement variés.

L´autre conséquence principale est la prise de conscience de la propriété inaliénable de son capital santé, et de la responsabilité individuelle qui en découle. Pour autant ce capital santé peut être menacé par la société à de nombreux niveaux. D´où le concept, très vite redondant, de santé publique, qui n´est que la garantie que l´État se doit d´apporter, que des individus ou des activités économiques ne porteront pas atteinte à l´intégrité du capital santé des membres de la société. L´insécurité, l´environnement, sont des risques pour la santé que l´individu peut difficilement maîtriser seul, au moins dans nos sociétés actuelles. L´État développe des politiques dans ce sens mais l´appréciation des résultats est beaucoup plus difficile que ce soit sur le court terme ou le long terme.

Pourquoi cet amalgame entre santé et maladie?
Dans les sociétés occidentales postindustrielles, on fait fréquemment un usage indifférent des mots "santé", "soin" ou "maladie" pour désigner les actions des professionnels, les structures dispensant des soins ou l´industrie des biens médicaux.
Cet usage est bien évidemment signifiant. Chez le professionnel, il y a une forme d´arrogance extrême à vouloir déposséder le patient de sa propriété essentielle : son capital santé, pour qu´il le dépose entre ses mains à lui, fût-ce en gérance... de la même façon, et symétriquement, il y a une grande illusion chez le citoyen qui met un tiers au volant de sa propre voiture sans que ce dernier y prenne place !

Chez l´assureur du risque, qu´il s´agisse de l´ État ou d´un assureur privé, c´est la volonté de confondre les deux pour qu'elles ne soient plus séparées dans l´évaluation en retour que fait l´assuré au regard de la prime payée. Il est toujours plus facile de justifier d´énormes prélèvements, si on inclut à la fois maladie et santé. Et puis le slogan « la santé n´a pas de prix » est encore une de ces illusions collectives vivaces qui plaisent aux citoyens de l´État-providence, parce qu'elle permet de s´exonérer de sa propre responsabilité et de faire entretenir ses turpitudes par les autres.
Définir clairement ce qui relève du soin pour maladie, pour accident, ce qui relève de la santé publique et ce qui demeure la responsabilité individuelle vis à vis de son capital-santé, sont des étapes incontournables d´une réflexion sur les systèmes de soins. Nul doute que le relativisme contribue à entretenir la confusion, mais il semble bien que les intérêts économiques ou idéologiques soient des déterminants plus puissants de ce glissement conceptuel.

Au moment où le paradigme allopathique basé sur la médecine technique et le médicament atteint ses limites, le changement paradigmatique n´est compréhensible qu´en posant de bonnes questions et en apportant des définitions précises.

Références :
GILLMAN, Matthew W., M.D., Developmental Origins of Health, The New England journal of medicine, 27 octobre 2005, Waltham, Massachusetts, pp. 1848-1850

HEATH, Iona, Who needs health care-the well or the sick? British Medical Journal, 23 avril 2005, Londres, pp. 954-956

LE PEN, Claude, Le Marché de la santé vu par Claude Le Pen, Les Échos, Paris, 9 janvier 2006, p. 15

NORRIS, Jeremiah, Preventative Medicine: How Information Can Modernize EU Healthcare, European Enterprise Institute Policy Paper N°1, Bruxelles, 2 avril 2004

Ils ont tout compris:
https://ramsaygds.fr/

Walk-in health clinics

le 09 juin 2006

Des cliniques externes fleurissent dans les galeries marchandes des grandes surfaces aux États Unis. Des soins y sont pratiqués, préventifs ou curatifs : de l'analyse de gorge à la recherche d'un streptocoque à la vaccination contre la grippe ou l'hépatite. D’autres examens de dépistage ou des gestes thérapeutiques simples sont possibles dans ces structures, dont le coût est très inférieur à celui des structures traditionnelles.
Le système de soins américain, qui absorbe environ 13% du PIB, a-t-il besoin de ce type de structure ?
Voilà typiquement une question inspirée par une approche planiste du système de soins.
De fait, ces cliniques fonctionnent et se développent avec des clients qui payent soit de leur poche, soit en co-paiement avec des assurances. Il y a donc un besoin lié à des impératifs non médicaux comme l'unité de lieu, la brièveté de l'attente et l'absence de rendez-vous préalables - mais aussi une autre forme de communication et de consommation de biens et services médicaux.
Le médecin n'est plus l'intermédiaire obligé, le passeur vers la consommation à travers l'ordonnance de prescription : le pharmacien prescrit l'examen, le médicament ou le vaccin et l'infirmière accomplit un certain nombre de gestes diagnostiques ou thérapeutiques.

Ces cliniques sont le fer de lance d'un concept nouveau, le Consumer-Directed Healh Care ; celui-ci implique une plus grande autonomie de décision du patient, mais aussi d'autres intervenants comme le pharmacien ou l'infirmière.

Dans des pays comme le Canada où la régulation de l’offre de soins se fait par la pénurie, les walk-in clinics répondent à un autre besoin : pallier les défaillances du système étatique.

Pour le consommateur, plusieurs questions se posent :

- Premièrement peut-on faire confiance à Wal-Mart ou à CVS pour assurer la qualité des soins dans de telles structures ? Il est curieux que ce type de question vienne surtout à l'esprit de nos concitoyens européens.
En effet, en Europe, les grandes chaînes de distribution - notamment dans l'agro-alimentaire ont, du point de vue de la sécurité, une fiabilité qui est très supérieure à celle des hôpitaux et cliniques, et tout à fait proche du risque zéro. On imagine donc que les moyens humains et technologiques sont largement en possession de ces firmes pour gérer de telles structures avec la même assurance de qualité.
Simplement, il suffit de considérer les biens et services médicaux comme les autres biens et services du point de vue de leur production, de leur qualité et de leur prix. Observons que les avancées de la Cour de Justice des Communautés Européennes, qui conduisent à considérer la production de biens et services médicaux comme une activité économique, vont dans ce sens.

- Deuxièmement est-ce que les médecins vont perdre de l'activité donc du chiffre d'affaires en raison de l'existence de telles structures ?.
Rien n'est moins sûr, car dans le système américain ce type de consommation de biens et services médicaux vient s'ajouter à la consommation actuelle et non pas se substituer à des consultations ou gestes pratiqués par le médecin traitant. Néanmoins, ce risque existe et correspond à des restructurations transitionnelles de l'offre de soins qu'il serait très imprudent de freiner, car ces restructurations favorisent l'efficience du système et aussi un meilleur accès aux soins, notamment en ce qui concernant la prévention et le contrôle des maladies chroniques.

- Troisièmement ne s'agit-il pas d'une tête de pont de l'industrie pharmaceutique dans les grandes surfaces au contact direct du consommateur dans le seul but de vendre?
La réponse est bien évidemment positive, et ce type de clinique se développe dans le même schéma de "business" que la publicité directe pour les médicaments, encore interdite en Europe dans certains pays, alors même que la publicité et la consommation d'alcool ou de tabac y sont largement présentes.
Sauf à diaboliser l'industrie pharmaceutique, ce qui a entraîné ces dernières années une fuite des investissements de l'Europe vers les États Unis en matière de recherche et de développement, force est de constater que l'industrie pharmaceutique présente des qualités de production extrêmement élevées, et des méthodes de publicité qui sont les mêmes que celles de l'industrie agro-alimentaire. On doit constater que dans notre pays en particulier, mais aussi dans d'autres pays d'Europe, l'absence de publicité dirigée vers le public pour les médicaments n'a jamais provoqué un comportement vertueux au niveau de la consommation des patients et de la prescription des médecins.
En France, en dépit de cette interdiction de publicité directe, et avec une publicité destinée aux médecins qui est comparable aux autres pays, nous détenons des records de consommations dans le domaine des antibiotiques, des psychotropes, des statines pour n’en citer que trois. Le marché réglementé, les interdictions multiples sont, dans notre modèle d'assurance-maladie, totalement inefficaces pour contrôler la consommation des médicaments.
Si de telles cliniques apparaissent comme une opportunité pour ceux qui les créent et pour l'industrie pharmaceutique qui y vend ses produits, le frein économique que constitue la non-prise en charge par les assurances - ou une prise en charge dissuasive de l'usage excessif - permet de limiter la consommation.

- Quatrièmement, est-ce que ces dépenses entrent dans le cadre des dépenses remboursables (assurance-maladie de type européen) ou des dépenses entrant dans le cadre d'une déduction fiscale (Health Benefit Account) ? Dans un système d'assurance, c'est l'actuaire qui répond à cette question en calculant le montant des primes en fonction de l'étendue des garanties. Dans le système de redistribution sociale, on observe d'une part une absence totale de flexibilité quant aux nouveaux modes de consommation des biens médicaux et d'autre part une prépondérance des structures classiques, en particulier hospitalières, qui absorbent l'essentiel des ressources.

- Cinquièmement, quelle issue pour le consommateur si une complication survient, qu'il s'agisse d'une erreur d'indication ou d'une erreur de pratique d'un geste diagnostique ou de traitement ?
Compte tenu de l'adossement de ces cliniques à d'énormes structures comme Wal-Mart ou CVS, on peut imaginer que l'accident, et d'éventuels dommages qui y seraient rapportés, seront très rapidement pris en charge et indemnisés, et ce aussi rapidement, sinon plus rapidement que dans le cas d'une assurance professionnelle de médecin. En effet, il y va de la réputation de ces firmes et, de ce point de vue, le risque qu'elles encourent si de tels accidents se produisent, et sont mal indemnisés est très supérieur au montant que peut demander un patient susceptible d'avoir subi un dommage.
Il y a donc peu à parier sur une dégradation de la couverture du risque et, bien au contraire, on peut estimer que cette couverture sera meilleure.

- Sixièmement est-ce que l'indépendance des praticiens (pharmaciens, infirmières, et éventuellement médecins) qui exercent dans ces cliniques est susceptible d'être remise en cause par des conflits d'intérêts au sujet des prescriptions par exemple ?.
Dans la mesure où leur "employeur" n'est pas une firme pharmaceutique, leur position vis à vis du médicament est exactement la même que celle d'un médecin libéral ou salarié.
Par ailleurs, il faut souligner que les liens contractuels éventuels entre la clinique externe et le professionnel qui y exerce relèvent des mêmes règles déontologiques que dans n'importe quelle structure, y compris hospitalière.

Au total, ce type de clinique présente de nombreux intérêts mais, pour des raisons idéologiques, il est tout à fait surréaliste d'imaginer le développement de telles structures en France par exemple.
De même, de nombreux obstacles se dressent sur la route du Consumer-Directed Health Care.
Les prérogatives professionnelles des infirmières sont bien trop limitées dans notre pays, et le rapport Berland, qui avait tenté de sensibiliser les politiques à ce problème, a été enterré.
Les compagnies pharmaceutiques, ainsi que celles qui fabriquent du matériel de home monitoring, sont trop occupées, et placées en conflit d'intérêt par leur lien avec l'Assurance-maladie qui représente l'essentiel de leur marché, si bien qu'elles ne prennent guère d'initiatives dans ce domaine, afin de rester politiquement correctes.
Les médecins, arc-boutés sur l'omnivalence du diplôme et l'exclusivité concernant le diagnostic, le traitement et la prescription, maintiennent ce qu'ils considèrent comme des avantages pour des raisons essentiellement financières, les tarifs de l'Assurance-maladie étant très bas, tout cannibalisme de leur clientèle mettrait en péril l'équilibre économique de leur activité.
Les hôpitaux et cliniques qui possèdent des centres d'urgences remplissent à tout va ces centres, et en aval les structures d'hospitalisation puisqu'il n'existe aucun contrôle de la pertinence de cette hospitalisation, et que par ce fait même nos habitudes dans ce domaine sont devenues aussi critiquables que celle de la consommation de certaines classes médicamenteuses.
Bien évidement, en mesurant le risque des hospitalisations non motivées et non nécessaires, il serait facile de mettre en évidence le coût exorbitant d'un tel fonctionnement.

Toutefois, en voulant à toute force exclure le marché du champ de la consommation des biens et services médicaux, l'État a provoqué, grâce à un énorme bug du planisme énarchique, une crise démographique des professions médicales, laquelle augure d'initiatives très variées dans ce domaine dans les prochaines années.
Pour autant, différents obstacles du droit positif verrouillent le fonctionnement actuel du système. On citera le monopole de l’Assurance-maladie, l’obligation de cotiser au monopole sans choix des garanties, les textes de loi sur l’exercice illégal de la médecine, l’interdiction de la publicité. De surcroît, des passe-droits bien commodes maintiennent pour le système de soins un statut d’exception : non respect du droit européen de la concurrence entre les établissements hospitaliers, opacité des coûts, des tarifs, et des contrats en matière d’assurance complémentaire et chez les professionnels eux-mêmes… Finalement, comme le système d'assurance-maladie actuel devra être modifié pour survivre, il est intéressant d'observer de telles expériences et de préciser, suivant la technique bien connue du benchmarking, ses avantages et ses erreurs.

J'ajouterais que, dans leur dénomination, ces Walk-in Health Clinics reprennent la thématique de la santé de la manière, la plus ambiguë, que j'ai déjà exposée dans mon précédent texte sur la différence entre santé et maladie. Bien évidemment, une ambiguïté chargée de sens.


Références

1. Freudenheim, Milt, "Attention Shoppers: Low Prices on Shots in Clinic", The New York Times, 14 mai 2006

2. Krauss, Clifford, "Canada Looks for Ways to Fix Its Health Care System", The New York Times, 12 septembre 2004
Les blogs de l'Institut Turgot - Le blog santé du Dr Guy-André Pelouze