En réalité l'épidémie c'est de la médecine.
Ce que nous savons.
Les formes pauci symptomatiques doivent être respectées.
Les formes avec dyspnée doivent être scannées.
Ensuite suivant le stade au scanner il faut décider hospitalisation ou domicile. Et une fois hospitalisé il faut décider VNI ou intubation, alors que nous avons peu d'arguments qui supportent une attitude agressive d'emblée (l'intubation précoce sauve t elle des vies en dehors des questions de surveillance en VNI dans une unité de SI)... Ce n'est pas facile car c'est une décision probabiliste.
Pour le traitement la situation est la suivante: comme pour les autres viroses graves on associe un antiviral et une interleukine ou un immunomodulateur. Car la question pulmonaire ne résume pas les formes graves. C'est une défaillance multiviscérale, avec ce que l'on appelle un orage cytokinique qui est constaté et nous savons cela depuis longtemps. Il a été évoqué plus haut une fréquente réaction péricardique, il y a aussi des myocardites, des atteintes hépatiques et digestives car toutes ces cellules ont des récepteurs ACE2 qui sont la porte d'entrée du virus.
Ce que nous ignorons c'est l'efficacité de ces traitements.
1/ Le premier traitement que l'on cherche est celui qui peut sauver des vies.
Des essais sont en cours et ils sont tous randomisés et la plupart en double aveugle avec des analyses intermédiaires à très court terme. Faire un essai de qualité est très bien maîtrisé par de nombreuses équipes dans le monde mais cela demande une rigueur absolue.
2/ Ce que propose l'équipe de Marseille est une approche de traitement précoce de tous les patients.
Il s'agit de traiter les patients SARS+ au début afin de prévenir l'évolution vers des formes graves de la maladie COVID-19 en négativant le portage viral. C'est une hypothèse car nous ne savons pas si cette négativation va prévenir l'évolution vers une forme grave. Il faut se méfier des raisonnements mécanistiques. Pour cela il faut un essai randomisé en double aveugle de grande taille puisque seuls 1-2% des patients tout venant ambulatoires évoluent défavorablement. C'est parfaitement réalisable compte tenu de la pandémie. Ou bien un essai sur moins de patients mais tous à risque: age comorbidités, pris au début, car dans ce groupe de patients le risque de formes graves et de décès est élevé ce qui va donc rendre toute action d'un traitement rapidement significative. Just do it.
L'état a tout à faire pour réduire la transmission dans la société mais rien dans la science en évolution
Une fois de plus la première anomalie dans tout cela c'est que l'état n'a pas à se mêler de cette question des traitements car il est incompétent.
Cette anomalie est un mal français. Au lieu de perdre toute crédibilité dans des sujets qui ne le regardent pas sa tâche urgente, impérieuse, difficile mais tellement inachevée à ce jour est :
-tester et suivre, géolocaliser, alerter, aider les soignants par le traitement des data à gérer la première ligne la quarantaine et la suite
-pourvoir à la logistique des test avec l'industrie, à celle de la quarantaine et des mesures barrière masques, savon et implémentation des préventions partout (désinfection des transports, des circuits vecteurs, des immeubles par les services de nettoyage, mise en ordre de marche des administrations avec le respect des normes de fonctionnement etc) avec la société civile et le secteur privé.
-sortir du confinement indifférencié dès que le lieu de travail est sur et éloigner tous les nouveaux cas. Maintenir le confinement strict pour les plus fragiles en organisant le portage des courses et des produits de première nécessité au lieu de laisser ces personnes aller se contaminer en sortant pour ce faire.
Les essais cliniques doivent suivre les critères de qualité et déclarés (https://clinicaltrials.gov/)
La deuxième anomalie c'est que des patients puissent être inclus dans des essais cliniques qui ne remplissent pas les critères de fiabilité qui permettent de sortir de l'incertitude. Je sais c'est un peu technique. Mais la plupart des médecins et des biologistes savent combien les essais thérapeutiques sans tirage au sort et sans double aveugle avec des "groupes contrôles" choisis sont biaisés. Nous savons cela depuis longtemps car c'est en France que le premier essai randomisé a eu lieu ... Il est donc temps après des études préliminaires de passer à des preuves.
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