Le traitement médicamenteux spécifique est une option dont l’instauration ou le renouvellement est laissé à l’appréciation du médecin prescripteur. Cette appréciation doit prendre en compte les préférences du patient et le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux envisagé. Les traitements spécifiques sont les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, galantamine, rivastigmine) et un antiglutamate (mémantine).
Selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM), la primoprescription de ce traitement est réservée aux médecins spécialistes en neurologie, en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaires de gériatrie et aux médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie. On peut proposer : • au stade léger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ; • au stade modéré (10 < MMSE < 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate ; • au stade sévère (MMSE < 10) : un antiglutamate. En l’état actuel des données, il n’y a pas d’arguments pour recommander une bithérapie (inhibiteur de la cholinestérase + inhibiteur de la cholinestérase ou inhibiteur de la cholinestérase + antiglutamate). Un électrocardiogramme (ECG) est recommandé avant la prescription d’un inhibiteur de la cholinestérase chez les patients ayant des antécédents cardiaques, bradycardes ou sous traitement bradycardisant (bêta-bloquants, etc.). La surveillance de l’observance et de la tolérance doit être assurée, en ayant recours éventuellement, notamment chez les personnes isolées, à un professionnel de santé. Modalités de titration : les traitements sont institués à la dose minimale et la posologie est éventuellement augmentée progressivement jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée. Il est recommandé de revoir le patient à 1 mois pour une évaluation de la tolérance et un ajustement de la posologie soit par le médecin primoprescripteur, soit par le médecin généraliste traitant ou un autre spécialiste qui assure le suivi du patient. En cas d’intolérance ou d’impossibilité à atteindre les doses maximales recommandées, il est possible de substituer un inhibiteur de la cholinestérase par un autre dans les formes légères à modérément sévères ou un inhibiteur de la cholinestérase par l’antiglutamate dans les formes modérées et sévères.
Traitements non recommandés : il n’est pas recommandé de prescrire dans cette indication les traitements suivants : le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les œstrogènes), les hypocholestérolémiants (dont les statines) et les omégas 3.
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-12/recommandation_maladie_d_alzheimer_et_maladies_apparentees_diagnostic_et_prsie_en_charge.pdf
1/ The first point is that prescriptions of those drugs are not allowed for GP. So overprescription is probably very small.
2/ Second point it is a very difficult to figure the present evidences about efficacy of those drugs. Why? Because the spectrum of AD is very complex. Results of RCT are not very numerous and it is clear that we need more data.
3/ Third point: French associations analysis in front of this move is at least mediocre. Indeed they showed their fear of this décision but they did nothing...
https://www.francealzheimer.org/deremboursement-des-medicaments-anti-alzheimer-et-apres/
What are the alternatives of banning the reimbursement?
The different results of RCT and other clinical trials are controversial. The French government decided that those results showed finally that reimbursement is not evidence-based. There is no doubt that a subset of patients benefit from drug treatments but those patients are difficult to discriminate. As AD prescription is restricted to specialist physicians this decision is surprising as a more personalized approach could be set up.
Les différents résultats de RCT et d'autres essais cliniques sont controversés. Le gouvernement français a décidé que ces résultats montraient finalement que le remboursement n'était pas basé sur des preuves. Il ne fait aucun doute qu'un sous-groupe de patients bénéficie de traitements médicamenteux, mais ces patients sont difficiles à discriminer. Comme la prescription d'AD est réservée aux médecins spécialistes, cette décision est surprenante car une approche plus personnalisée pourrait être mise en place.
"A lot of patients do not seem to respond and I can see some of the rationales. However, some do...I think that the sensible way to proceed would be to determine over a 3-month trial whether a medication has been effective and if not clinically significant (often judged by the family) then it could be stopped."
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