Propositions pour le système de soins français

French healthcare system: which reforms?

Lors de son discours à Bordeaux le Président de la République a invité avec insistance les acteurs du système de soins à rompre avec le fonctionnement passé marqué essentiellement par la dette, des dysfonctionnements non maîtrisés et une gestion immobile.

La réflexion ci-après d'un acteur au coeur du système est une réponse à cette invitation. Notre système de soins est très accessible même aux plus démunis. Je commencerai par là car il est inexact de tenter de faire croire le contraire. La campagne permanente de certaines associations pour demander un meilleur accès aux soins est un rideau de fumée pour cacher les énormes insuffisances du système public qui consomme beaucoup de moyens et atteint des résultats insuffisants. A la vérité notre système de soins dispose de moyens considérables et ses performances sont saluées par les françaises et les français. Pour autant de l'avis de plusieurs experts il se détériore car il s'adapte très peu aux changements de la société dans les domaines de la communication, de la logique du client, du consumérisme ou surtout de la métrologie des résultats. Mais ce qui menace l'existence même du système de soins français c'est qu'il est régulé par la dette, comme le système britannique l'est par la pénurie et l'américain par le porte monnaie des patients. depuis la réforme dite Juppé la représentation nationale fixe un Objectif National des Dépenses d'Assuarnce Maladie et il est régulièrement dépassé. Ce phénomène est bien structurel car il dure depuis la promulgation de cette réforme en 1996. Il y a plusieurs causes à ce déficit chronique, toléré jusqu'à présent.

La première cause de déficit structurel est l'irresponsabilité financière des acteurs publics ou bénéficiant de l'argent public.

Hôpitaux, cliniques, autres établissements de soins, médecins exerçant en cabinet, et les caisses d'assurance maladie ne respectent pas l'enveloppe établie. Or dans un système financé par l'argent public tout dépassement s'inscrit au budget de l'état sous la forme d'une dépense supplémentaire. Le budget étant en déficit tout dépassement est intégralement ou partie de la dette publique. La réponse des acteurs à une volonté de responsabilisation financière se veut sans appel: on ne peut pas refuser de soigner! Pourtant si cette situation perdure cela sera le cas par manque réel de moyens et à cause de cette incurie financière elle-même. Dans un premier temps et pour donner un signal fort je propose que la conférence nationale de santé soit saisie de la nécessité de respecter l'ONDAM avant toute autre réflexion sur la politique à mener dans ce domaine. Les personnes physiques qui la constituent sont à ce point déconnectées de la réflexion économique et financière que seuls le Président et la Ministre peuvent infléchir le cours des choses en s'invitant avec cette priorité à la prochaine session. Je pense que cette responsabilisation financière des acteurs publics ou financés par de l'argent public est possible et que les esprits y sont maintenant préparés. Plusieurs pays y sont parvenus sans baisse de la qualité des soins. Certains changements dans le fonctionnement du système sont nécessaires.

- Au niveau des ARH et très vite des ARS il est tout à fait anormal que les importants pouvoirs dont disposent les directeurs ne soit pas assortis d'une responsabilité financière. Avant de faire de grands discours sur la politique de santé qui est en fait dominée en France par les soins il est naturel et synallagmatique que ces représentants de l'état soient responsables financièrement du respect de l'enveloppe régionale. Il est possible que ce contrôle de l'action publique soit introduit dans les décrets sur les ARS.

- Au niveau des hôpitaux c'est le statut des établissements qu'il faut oser changer. Je ne reviendrai pas sur cette gouvernance immobile où le politique est mêlé au médico-économique, mais il faut le plus rapidement possible permettre aux hôpitaux de devenir des EPIC. Je suggère que soit ajouté au libellé des EPIC le terme "à activité économique" comme en a disposé la CJCE en caractérisant ainsi l'activité de nos établissements publics de soins. La conséquence immédiate d'un tel changement est la responsabilisation des chefs d'établissement et le passage de l'administration des hôpitaux à leur gestion. L'ouverture précisée par le Président des chefferies d'établissement à des candidats non issus de l'école de Rennes est à cet égard une excellente nouvelle qu'il faudra que la Ministre veille à faire entrer dans les faits tant le corporatisme est fort dans tous les niveaux de l'administration du système de soins. Ces moyens, indépendance juridique et autonomie de gestion combinés au passage à la T2A à 100% au 01/01/2008 doivent permettre aux hôpitaux de retrouver l'équilibre financier. C'est un des objectifs martelés par le Président de la République pour sa mandature. Il faut donc agir vite. Enfin ceux des hôpitaux qui ne choisiraient pas cette autonomie seraient alors sous la responsabilité financière du Maire président actuel du CA avec les conséquences pour le budget de la commune eu égard à d'éventuels déficits et dettes. Dans ce domaine il est clair que les ARH auront à statuer sans tarder sur le devenir d'établissements de petite taille ou bien d'établissements en sous activité majeure; il serait inutile de multiplier les rapports dans ce domaine tant ces derniers se sont accumulés ces dernières années concluant unanimement sur la nécessiter de restructurer. C'est le cas pour la chirurgie où l'immobilisme actuel coûte très cher car les établissements en sous activité ont de mauvais résultats et piègent des moyens humains, techniques et financiers qui font défaut aux établissements actifs. C'est aussi le cas pour d'autres spécialités mais l'évidence des mauvais résultats est moins visible et demanderait une métrologie de la qualité. - S'agissant des cliniques et de la médecine de ville il est indispensable que les enveloppes soient respectées et dans ce domaine c'est surtout par une amélioration de la qualité des soins dispensés que l'évolution se fera afin d'éviter la régulation par la pénurie. Les établissements privés et la médecine de ville sont beaucoup plus adaptatifs dans ce type de situations. Simplement il est certain que la crédibilité des mesures à cet égard est en partie basée sur un traitement égal des différents acteurs. Le Président a dénoncé le nombre extrêmement élevé de consultations avec prescription médicamenteuse dans notre pays. L'action de correction est encore insuffisante qu'il s'agisse des médecins ou bien des caisses. Des objectifs de résultats doivent être introduits et l'échelon le plus approprié est la région tant les disparités sont fortes sur le territoire. En effet il est des départements où une action décidée d'en haut sans prendre en compte les dérives par zone géographique serait contreproductive: la consommation de médicaments varie dans des proportions sans aucun rapport avec l'état de santé des populations. Il faut aussi souligner la perte d'efficacité dans les prescriptions d'examens de laboratoire et d'imagerie. Les technologies dans ce domaine vont plus vite que les plans d'amortissement si bien que les examens se superposent au lieu de diminuer. Il y a des solutions y compris économiques mais ce n'est pas à l'argent public de pallier le peu d'inventivité des solutions financières et de gestion des laboratoires ou des centres d'imagerie.

- Les décideurs de la dépense doivent réguler leur prescription sur des critères médicaux. C'est la maîtrise médicalisée mais comme elle ne fonctionne pas en raison de très nombreuses possibilités d'échappement il faut tout d'abord renforcer le dispositif du médecin référent en l'assortissant d'une enveloppe financière. il faut par ailleurs concentrer les remboursements sur le soin et non pas sur l'accessoire, transports, thérapeutiques non éprouvées ou non indispensables. Par ailleurs le patient a des droits et il est naturel qu'il ait des devoirs. Le changement de médecin référent est une des échappatoires à cette maîtrise et je propose qu'il soit impossible de changer de médecin référent pendant une durée d'au moins quatre ans de façon à éviter des comportements consuméristes. Au terme de l'affiliation le changement doit s'accompagner d'un processus concerté d'échange de dossier et d'actualisation du suivi des maladies chroniques. Qu'on ne compte pas dans ce domaine sur le DMP car cette idée naturelle et adaptée à notre société de la communication est très loin d'aboutir, nous y reviendrons.

La deuxième cause est l'absence de régulation par la qualité.

Une fois posé et respecté le principe de l'équilibre financier comment réguler le système? Nous proposons qu'il le soit par la qualité et ce dans un processus dynamique. En effet la tarification actuelle qui est celle de tout le secteur MCO public et privé à 100% depuis le 1er janvier dernier est un progrès considérable par rapport à la dotation globale. Mais il faut rester lucide, la T2A est inflationniste comme tout paiement à l'acte non pondéré. De surcroît la grille des GHS est très imparfaite ménageant des niches économiques qu'une administration lente et peu efficace a du mal à modifier. La performance basée sur une meilleure qualité serait un puissant régulateur du système de soins au service du patient. Nous sommes en effet passé d'une époque où il suffisait de faire, de montrer qu’on faisait, à une société où les acteurs doivent bien faire en sachant que la qualité est mesurable et valorisable. Cette transformation radicale des rapports entre consommateurs et producteurs n'épargne pas le système de soins. La révolution de la qualité est en marche dans toutes les productions de soins sauf en France où le payeur unique et la tutelle ont beaucoup de mal à faire le pas. Or il est établi que la part du PIB (11%) consacrée aux soins pourrait être mieux utilisée. Améliorer la qualité permettrait aujourd'hui de mieux soigner en dépensant moins. Or pour améliorer la qualité il faut la mesurer et dans ce domaine le retard est important. Dans ce domaine se dresse un obstacle majeur mais pas insurmontable: l'absence de concurrence des payeurs et une concurrence faible entre les acteurs.

Il est tout à fait établi tant par nos valeurs communes que par le souhait des français que ceux qui n’ont pas les moyens de s’assurer pour les soins médicaux doivent y avoir accès. L’impôt redistributif est là pour ce faire. Cette réforme a été faite et son acronyme est la CMU. Il est aussi très consensuel en France de rendre obligatoire l’achat d’une prime d’assurance maladie car nous n’avons pas cette culture de la liberté du risque en matière de maladie. En revanche pourquoi maintenir l’obligation de ceux qui peuvent payer une prime d’assurance maladie de le faire à la seule sécu ? Ce sujet tabou encore il y a quelques années doit être discuté. L’Allemagne mais aussi d’autres pays européens ont ouvert cette possibilité plus dans un but de concurrence que de liberté formelle. Une concurrence non faussée est un puissant levier de métrologie de la qualité (le payeur peut seul évaluer la qualité car le consommateur est empêché par l’asymétrie d’information), de réduction des coûts et d’amélioration dynamique du système de soins.

Les acteurs sont très faiblement en concurrence du fait du payeur unique et aussi en raison de la conception même des tarifs de la sécu. La codification incomplète des actes et des séjours, l’absence totale d’expérimentation pourtant prescrite par la loi, le contrôle bureaucratique d’une efficience quasi nulle sont des facteurs de stagnation ou pire de recul de la qualité.

Enfin et surtout il faut souligner que l'approche qui a prévalu depuis des décennies et qui est baptisée maitrise médicalisée dans la politique conventionnelle est un écran de fumée pour cacher des arrangements syndicaux; dans cette perspective il est souhaitable que les organisations responsables de la détermination du coût des actes et de la qualité des soins soients séparées d'une part entre elles et d'autre part totalement déconnectées des discussions boutiquières que sont devenues les négociations entre les syndicats de l'UNCAM et le syndicats de médecins.

Dans le même temps il faut aussi admettre que le système très complexe et très antiproductif des péréquations ayant pour but de figer les revenus dans les différentes spécialités médicales aboutit à une grande stagnation de la qualité et à freiner les restructurations. Pour restructurer il faut poser que certains secteurs soient gagnants et d'autres perdants ce qui bien sur provoque une réaction d'adaptation et un recentrage des moyens humains sur les cibles déterminées que sont la production de soins de qualité pour tous. Le système actuel a conduit à une mauvaise allocation des ressources comme en témoigne la crise de la chirurgie, l'inflation de certaines spécialités peu contributives au niveau de santé et les disparités de densité de médecins. 

Les autres causes à un déficit chronique sont nombreuses, éparses mais comptent dans le résultat final.

Causes culturelles.

L'absence de culture économique sur les coûts, les équilibres dépenses/recettes et le credo facile que les dépenses de soins ne peuvent qu'augmenter sont de puissants obstacles cognitifs à une maîtrise économique de la dépense de soins. Il faut ajouter les concepts à la mode comme l'insuffisance d'accès aux soins, qui je le rappelle est optimal comme le souligne le rapport de l'OMS, que les mêmes qui crient à la discrimination brandissent pour maintenir le statu quo.

Pesanteurs corporatistes.

Le corps médical est connu pour son corporatisme tout comme les autres acteurs du système de soins, c'est un phénomène naturel tant le système est figé. La logique de la maîtrise médicalisée et de la déontologie avant tout ne suffit pas à réguler un système gigantesque qui a été instrumenté pour servir plus de redistribution sociale ou d'aménagement du territoire que pour soigner. Il faut donc évoluer. Faire pénétrer le raisonnement médico-économique dans les instances professionnelles est un défi que ces dernières doivent relever au risque si elles échouent de marginaliser un peu plus le corps médical des décisions politiques dans ce domaine. Le corps médical a aussi d'autres défis à relever comme:

-participer au controle médical des caisses

-gérer des pôles mais aussi des etablissements publics et privés

-s'investir dans les missions de santé publique à condition qu'elles existent et que les rôles soient bien définis

Causes liées à une surévaluation du soin par rapport à la prévention.

Pour différentes raisons dont la justification éthique de l’augmentation extraordinaire des dépenses de soins nous avons sans analyse factuelle établi un parallèle entre ces dernières et l’espérance de vie. C’est erroné et profondément contreproductif en terme de prévention et d’éducation thérapeutique. S'il est douteux que la prévention médicalisée fasse faire des économies il est établi que cette dernière améliore la prise en charge des patients. En particulier la prévention dont l'objectif est de modifier les comportements est source d'amélioration de la qualité de la vie et de l'espérance de vie dans la plupart des maladies chroniques. C'est le cas pour le tabagisme mais il en est de même pour l'activité physique, intellectuelle ou la nutrition. Pourtant les efforts actuels sont centrés sur le dépistage médicalisé par la biologie, la radiologie dont les coûts sont importants et les résultats peu évalués.

Causes liées à l’impasse de la médecine hospitalo-universitaire à vie.

La constatation suivante est factuelle: Nous tournons autour de la réforme Debré depuis longtemps. Personne ne peut soutenir sérieusement qu'un individu nommé à vie par une structure de cooptation peut être productif en soins, recherche et enseignement toute sa vie. Regardons autour de nous. Les pays qui ont une recherche médicale productive (qu’il s’agisse de biotechnologie, de découvertes fondamentales ou simplement de progrès technique et clinique ) ont évolué vers le contrat. Contractualiser les fonctions d’enseignement et de recherche et pérenniser la fonction de soins voilà une direction efficace au regard des expériences étrangères. Je n'oublierai jamais cette remarque entendue à mon arrivée dans le bloc opératoire d'un hôpital universitaire québécois en 1977:

"Tu vois cher ami ici nous faisons des endartériectomies et des pontages alors que vous faites encore des sympathectomies à la Leriche. Et puis dis nous un peu tu es le fils de quel professeur car c'est bizarre tous ceux qui viennent ici ont un parent professeur de médecine?"

A partir de là il est tout à fait illusoire de vouloir "améliorer" les choses par des réformes à la marge. Il faut les transformer et l'autonomie des universités est un premier pas mais c'est le plus facile. L'autre pas de géant que nous devons accomplir est la contractualisation des rapports entre médecins, unités de soins et faculté. Les CHU représentent aujourd'hui une dépense somptuaire pour une production de soins faible et un niveau de qualité atteint ou dépassé par certaines autres structures comme les cliniques ou les hôpitaux généraux. Quant à la recherche et l'enseignement ils ne sont pas l'apanage des CHU. Libérons la concurrence entre ces acteurs pour le bien du pays. Le Canada a réussi la concurrence entre les centres universitaires et les autres hôpitaux (il n'y a pas de cliniques privées d'hospitalisation) car certains services sont universitaires et d'autres moins bons sont seulement hospitaliers dans un même hôpital labellisé CHU, de même dans des hôpitaux non universitaires certains services sont validants et pourvus d'un professeur associé. C'est à portée de main et c'est sans coût supplémentaire.

Synthèse des propositions

1/Au niveau des payeurs: 

-conduire des expérimentations avec des mutuelles qui prendraient en charge les frais au premier franc et démontrer que les soins de qualité peuvent être fournis à un moindre coût grâce à une meilleure organisation et à une valorisation de la qualité. Ces expérimentations pourraient être conduites sur la base du volontariat au niveau d'une population donnée. 

-permettre aux caisses régionales d'assurer des patients d'autres régions à leur tarifs. -développer un véritable contrôle des prestations en externalisant totalement la tâche et en faisant en sorte que l'ARS soit destinataire des rapports sur ce sujet. 

-maintenir les franchises et moduler leur montant et les personnes concernées à partir des résultats observés année après année 

2/Au niveau des acteurs: 

-professionnels de soins

. créer des zones franches médicales pour des raisons de santé publique là où une désertification est observée

. fermer très rapidement toutes les structures en sous activité et proposer un plan social aux personnels dans les centres actifs proches . renforcer le dispositif du médecin référent en permettant le changement qu'au bout de quatre ans sauf deux fois pendant les six premiers mois . développer le DMP en externalisant totalement la production chez un acteur privé dont c'est le métier et qui en a les moyens au besoin sur une base régionale pour favoriser la diversité d'approche et la concurrence

. rendre obligatoire la prescription en Dénomination Commune Internationale (DCI) 

. rémunérer les déclarations de pharmacovigilance les certificats de décès et toute activité de santé publique 

. blocage par les pharmaciens des associations médicamenteuses dangereuses, diffusion des contrindications et des associations dangereuses obligatoires dans les EPU plutôt que de forcer par la bureaucratie à calculer le prix du repas offert 

. restriction de la prescription à son champ de compétences pour certains médicaments (cela est naturel puisque tous les médecins ne sont pas autorisés à faire un scanner, opérer, dilater un vaisseau ou implanter un stimulateur cardiaque)

. profilage des comportements de prescription par rapport au nombre de consultations: Prescriptions/Consultations = 80% en France: un seul objectif améliorer le conseil et passer sous la barre des 66% dans un premier temps!

-établissements de soins

. publics choix du statut EPIC à activité économique ou bien prise en charge des déficits par le département

. privés enveloppe non contraignante pour l'établissement mais engageant sur ce seul montant la responsabilité de l'état et de l'Assurance Maladie obligatoire

3/Au niveau des consommateurs

-maintien de l'obligation de l'assurance mais possibilité de cotiser ailleurs qu'à la sécu pour ceux qui sont au dessus des minima sociaux

-franchises pour les soins non essentiels c'est à dire des franchises non pas modulées par le revenu mais par le type de soins pour diminuer le consumérisme et renforcer les ressources pour les soins lourds et le plateau technique nécessaire.

Conclusion

Quand la situation est grave il faut une puissante volonté pour remettre le bâteau à flot. Ces propositions comprennent un volet de réduction des dépenses mais surtout elles préparent l'avenir. Bâtir un système réactif régulé par la qualité est une opportunité unique liée à la centralisation du système et à son unicité surtout depuis que les différentes caisses se sont fusionnées en UNCAM. C’est à mon avis le seul « avantage » du monopole. Il faut en tirer parti et non pas laisser l'ensemble aller à vaut l'eau.

Références

1/ Discours de Mr Nicolas Sarkozy Président de la République à Bordeaux 2007
2/ To err is human: Building a Safer Health System. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors, 2000, 312 pages National Academy Press.

3/ OCDE: Panorama de la Santé 2007, les indicateurs de l'OCDE